J Am Coll Cardiol. Estudio diseñado para describir la historia natural de la doble lesión aórtica. Los autores concluyen que la velocidad máxima transvalvular refleja la severidad tanto de la estenosis como de la insuficiencia aórticas, constituyendo un parámetro pronóstico sencillo y objetivo.
Circulation. Estudio donde se analizó qué sucedía con aquellos pacientes de alto riesgo que fueron evaluados por dolor torácico y dados de alta, en función del médico que les seguía (atención primaria, cardiólogo, etc.). Los autores concluyen que el seguimiento de estos pacientes por un cardiólogo reduce la incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La Enfermedad de Steinert o distrofia miotónica tipo 1 es actualmente la distrofia muscular más frecuente en adultos. Se caracteriza por una afectación multisistémica, siendo la causa más frecuente de mortalidad el fracaso ventilatorio y los eventos cardiovasculares (debido fundamentalmente a los trastornos del ritmo y/o conducción desarrollados por la fibrosis miocárdica y la degeneración del sistema de conducción).
Circulation. La implementación de las nuevas tecnologías y el desarrollo explosivo de las redes sociales en Internet, han producido un cambio radical en muchos aspectos de nuestra vida. La influencia de dichas redes sociales (y otros medios sociales) se deja sentir también en los cuidados de los enfermos.
Eur Heart J. Subestudio pre-especificado del ensayo PRODIGY, donde se evaluó si la duración del tratamiento antiplaquetario dependía del tipo de stent implantado. Los autores concluyen que la duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria debería estar guiada por el stent implantado, y no asocia una clara relación entre la potencia del stent y la vulnerabilidad de acortar dicha terapia antiagregante.
J Am Coll Cardiol. Estudio que valora el coste-efectividad del tratamiento con IECAs, Betabloqueantes y antagonistas de la Aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI disminuida. Los autores concluyen que el tratamiento es coste-efectivo y que puede ahorrar costes económicos.
ACC 2013. N Engl J Med. La existencia de un foramen oval permeable es un hallazgo frecuente en la población normal, presente en algo más de un 25%. El problema viene cuando hay síntomas (ictus, embolias criptogénicas, etc..) o cuando hay un aneurisma u otras patologías añadidas (ie migrañas). Se han publicado diversos trabajos sugiriendo su cierre percutáneo pero, sin datos muy concluyentes, no lo teníamos muy claro. Ahora, por fin, contamos con los resultados de dos estudios aleatorizados (PC y RESPECT).
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La incorporación del contraste ultrasonográfico al armamentario habitual de la ecocardiografía permitió aumentar la precisión diagnóstica de la técnica en multitud de escenarios clínicos, como el cálculo de la función ventricular o la identificación de estructuras en caso de dudas con respecto a su naturaleza.
Eplerenona es un antagonista altamente selectivo de los receptores mineralocorticoides con un perfil de beneficio y seguridad que lo convierten en un fármaco fundamental en la patología cardiovascular. Los receptores mineralocorticoides se localizan tanto en el riñón como en el sistema vascular y el corazón.
Tras la publicación del estudio EMPHASIS eplerenona tiene indicación en la insuficiencia cardiaca crónica, tal y como se recogen en las indicaciones terapéuticas de su ficha técnica:
Añadido a la terapia estándar incluyendo beta-bloqueantes, para reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes estables con disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤40%) y signos clínicos de insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio reciente.
Para reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca (crónica) de clase II de la NYHA y disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤ 30%) añadido a la terapia estándar óptima.
Hoy está bien establecido que la activación de receptores mineralocorticoides contribuye en gran medida a la progresión de las diferentes enfermedades cardiovasculares y, especialmente, la insuficiencia cardíaca. A nivel renal, su activación se asocia a retención de sodio y de volumen intra y extravascular, con pérdida de potasio y magnesio. A nivel vascular ocasiona vasoconstricción, disfunción endotelial, inflamación y fibrosis vascular. A nivel cardíaco ocasiona hipertrofia miocárdica, fibrosis y acumulación de colágeno, disfunción y remodelado ventricular. Todo ello favorece la insuficiencia cardíaca, la isquemia
coronaria y la arritmogénesis.
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Actualmente disponemos de 2 fármacos que competitivamente inhiben los receptores mineralocorticoides: espironolactona y eplerenona. La espironolactona fue desarrollada en la década de los cincuenta del pasado siglo como un antimineralocorticoide con elementos estructurales de la molécula de progesterona, lo que determina que también posea acciones progestogénicas y antiandrogénicas que ocasionan diferentes efectos adversos. La eplerenona es un derivado diseñado para aumentar la selectividad por su unión al receptor mineralocorticoide, que a su vez, y como se ha señalado, hasta ahora es la principal diana terapéutica a bloquear. Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas:
El principal ensayo que ha evaluado el papel del bloqueo del receptor mineralocorticoide tras un infarto agudo de miocardio es el estudio EPHESUS, publicado en 2003. Incluyó 6.642 pacientes con un infarto agudo de miocardio en los 3-14 días previos, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40% residual y síntomas/signos de insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus.
El tratamiento con eplerenona, frente a placebo, se asoció a un claro beneficio en términos de reducción tanto de mortalidad como de necesidad de nuevas hospitalizaciones, con un mayor impacto en las causas cardiovasculares y, sobre todo, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita.
El beneficio fue ya significativo en los 30 primeros días, con reducciones de mortalidad cardiovascular y súbita del 32 y el 37%, respectivamente. Asimismo, los pacientes con menor función ventricular (FEVI <30%) se beneficiaron en mayor medida con una reducción de mortalidad del 21% en el seguimiento global y del 43% en los primeros 30 días, que fueron del 33 y el 58%, respectivamente para la muerte súbita. El efecto protector de eplerenona estuvo presente desde el inicio del tratamiento, como se muestra en la separación de las curvas.
Por otro lado, el uso de eplerenona fue seguro, con un incremento absoluto de riesgo de hiperpotasemia grave de sólo el 1,6% (>6,0 mEq/l), que se balanceó favorablemente con el 4,7% de reducción absoluta en el riesgo de hipopotasemia (K <3,5 mEq/l). En un análisis posterior se confirmó la seguridad de eplerenona en el riesgo de hiperpotasemia, cuando se instituye un seguimiento analítico periódico.
Finalmente, el uso de eplerenona fue efectivo no sólo en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones sino también en la de los costes asociados a días de hospitalización y ser coste-efectivo por año de vida salvada, tanto en la población global como en pacientes que ya reciben betabloqueantes e IECAs.
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ACC 2013. N Engl J Med. Estudio que comparó la evolución de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea. Los autores concluyen que no existen diferencias significativas en el pronóstico clínico al año entre los pacientes de ambos grupos.
El estudio EMPHASIS se ha de encuadrar como uno de los grandes avances en la terapéutica farmacológica de las enfermedades cardiovasculares. Los beneficios demostrados con eplerenona son de tal magnitud que obligan a interiorizar sus hallazgos y trasladarlos de forma inmediata a
la práctica clínica diaria en nuestras consultas y hospitales.
El estudio aleatorizó a 2.737 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de grado leve NYHA II, con disfunción sistólica (FEVI < 30%) y clasificables en el estadio C de la clasificación del AHA de la insuficiencia cardiaca. A pesar de que la FEVI estaba deprimida hay que reseñar que la FEVI no es un criterio de severidad/gravedad cuando no existe un deterioro de la clase funcional asociado.
La administración de eplerenona a una dosis media de 39 mg/día en esta población de relativo bajo riesgo (n=1.364), como lo indica una mortalidad menor del 9% a 1 año en el grupo placebo, se asoció a una reducción de gran magnitud en el objetivo primario del estudio tras un seguimiento con mediana de 21 meses.
Este benefició se alcanzó a pesar de un tratamiento farmacológico optimizado, que incluyó betabloqueantes en el 87%. Además se observó de forma precoz, siendo evidente la separación entre curvas en los primeros meses de tratamiento. La siguiente tabla muestra la reducción de
riesgo asociada a cada uno de los eventos adversos en el seguimiento.
Otro aspecto importante es que la tasa de discontinuación de la medicación en estudio fue similar para el grupo con eplerenona (16,3%) que para placebo (16,6%). Atendiendo al protocolo del estudio, que contemplaba una revisión analítica al mes con ajuste de dosis en función de la función renal y concentraciones de potasio, no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos que requirieran la retirada del fármaco, ni siquiera en cuanto a hiperpotasemia, donde sólo hubo un exceso absoluto del 0,2% para el grupo con eplerenona. Por tanto, se puede concluir que en la población del estudio y con el protocolo usado, la administración de eplerenona fue segura.
El número necesario a tratar (NNT) para prevenir que un paciente fallezca de causa cardiovascular o sea hospitalizado por insuficiencia cardiaca fue de 19; cifra, que al igual que la reducción de riesgos relativos, compara de forma claramente favorable con las obtenidas por IECAs y betabloqueantes con anterioridad en poblaciones similares.
Además, el beneficio fue significativo en todos los subgrupos estudiados, y como se refleja en la tabla siguiente no fue afectado por el grado de disfunción sistólica, función renal o uso de dispositivos. Todo ello confiere gran consistencia a los resultados observados.
De forma adicional, el estudio EMPHASIS deja abierta la duda de si todo el beneficio de eplerenona se debe al bloqueo de la aldosterona o si las diferencias respecto a espironolactona suponen un beneficio adicional. Esta posibilidad cobra relevancia dada la magnitud del beneficio obtenido, máxime en una población de bajo riesgo y con tratamiento previamente optimizado, y dado que en los últimos años ha surgido nuevo conocimiento que demuestra diferencias entre ambos fármacos que pueden ser de relevancia clínica en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
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ACC 2013. N Engl J Med. Ensayo clínico donde se comparó en ancianos la revascularización coronaria mediante cirugía con o sin bomba de circulación extracorpórea. Los autores concluyen que no existen diferencias significativas entre ambos procedimientos.
Eplerenona tiene un papel destacado en las últimas Guías Clínicas 2012 de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Eplerenona es un fármaco de primera línea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica sintomática NYHA II-IV:
Eplerenona se encuentra dentro de los tratamientos farmacológicos potencialmente indicados en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica sintomática NYHA II-IV.
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ACC 2013. N Engl J Med. La realización de angioplastias coronarias en centros sin cirugía cardiaca ha sido clásicamente discutida por la posibilidad de complicaciones irresolubles en la sala. Los avances en el intervencionismo han conseguido, por un lado, disminuir la tasa de complicaciones que precisan cirugía emergente, pero por otro lado, han hecho susceptibles de este tratamiento a enfermos cada vez más complejos. Afortunadamente, la respuesta sobre si es imprescindible la cirugía cardiaca en centros con intervencionismo percutánea ha sido presentada en el reciente congreso ACC 2013.
Presentamos el siguiente Protocolo de Manejo de Eplerenona, que es el recogido en el estudio EMPHASIS. Con este diseño el fármaco demostró ser eficaz y seguro, programando el primer control de laboratorio a las 4 semanas del inicio del fármaco. En pacientes con potasio <5,0 mEq/l y tasa de filtrado glomerular >30 ml/min el protocolo de dosificación propuesto se refleja en la siguiente figura:
Este protocolo debe usarse como punto de partida, pero siempre deberemos individualizar nuestra actitud en cada paciente y tener claro que la concentración de potasio antes de iniciar el fármaco y el grado de deterioro de la función renal son los principales factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia. Por tanto, en pacientes con riesgo aumentado puede ser recomendable un control a los 7-10 días. A pesar de lo cual, este mayor riesgo nunca debe ser excusa para no intentar el tratamiento con eplerenona, por cuanto que el beneficio pronóstico para este grupo de pacientes es de la misma cuantía que para los demás.
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Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Los facultativos estamos acostumbrados a recibir recomendaciones y consejos de las guías de práctica clínica y grupos de expertos. Tan acostumbrados estamos, que a veces no les prestamos la atención suficiente, y así está estudiado y publicado en múltiples trabajos que analizan el impacto o implantación de medidas concretas entre cardiólogos.
ACC 2013. N Engl J Med. Resultados del estudio RED-HF que evaluó el tratamiento con Darbepoetín Alfa de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y anemia leve-moderada. Los autores concluyen que el tratamiento con esta eritropoyetina recombinante no mejora el pronóstico clínico ni está justificado en estos pacientes.
ACC 2013. N Engl J Med. Resultados del estudio CHAMPION-PHOENIX, que comparó cangrelor con clopidogrel durante la angioplastia coronaria. Los autores encontraron una disminución de eventos isquémicos en el grupo de tratamiento con cangrelor, sin incremento del porcentaje de sangrados mayores.
ACC 2013. N Engl J Med. En últimos años hemos asistido a una importante mejora en el tratamiento precoz del infarto agudo de miocardio con elevación del ST. La clave fue la introducción de la revascularización precoz, bien farmacológica (fibrinólisis) o mecánica (angioplastia primaria, la preferida en líneas generales). Sin embargo, la disponibilidad reducida de ésta última ha estimulado la posibilidad teórica de hacer fibrinólisis precoz en el momento de atender al paciente (muchas veces extrahospitalaria). Presentamos un interesante estudio que ha visto la luz en el ACC de este año y que publica online el New England Journal of Medicine con un editorial anexo.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. En los últimos años, hemos asistido a una verdadera revolución en el campo de la imagen cardiovascular. La posibilidad de disponer de nuevas técnicas y la necesidad de profundizar en el diagnóstico molecular de las enfermedades cardiovasculares para desarrollar terapias preventivas han impulsado su crecimiento y expansión a distintas unidades de especialización cardiaca. Hasta hace poco tiempo, únicamente se disponía de la ecocardiografía para establecer el diagnóstico por imagen. Sin embargo, en las últimas décadas, la introducción de la tomografía multidetector, la resonancia magnética cardiaca, la tomografía por emisión de positrones y los equipos híbridos anatómico-funcionales han permitido ampliar sus aplicaciones clínicas y han convertido a la imagen en una herramienta imprescindible en el manejo del paciente cardiológico.
Eur Heart J. Ensayo clínico donde se evaluó la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria con diferentes estrategias terapéuticas (metoprolol, carvedilol, carvedilol + N-acetilcisteína). Los autores concluyen que la estrategia de carvedilol junto a NAC disminuye de forma independiente la incidencia de fibrilación auricular, en comparación con las otras.
J Am Coll Cardiol. La implantación transcatéter de prótesis biológicas en posición aórtica (TAVI) ha mostrado un incremento exponencial en los últimos años, en base a sus excelentes resultados clínicos y a la mejoría tecnológica. A diferencia de otros muchos campos, ahora ya disponemos de un estudio cara a cara entre los dos modelos de TAVI líderes en el mercado internacional.
N Engl J Med. Resultados del estudio AMPLIFY-EXT, donde se evaluó el tratamiento con apixabán en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa más allá del tratamiento con anticoagulación convencional. Los autores concluyen que el uso de apixabán a largo plazo reduce la incidencia de recurrencias sin aumentar los eventos de sangrado.
Lancet. Resultados a los 5 años del ensayo SYNTAX, que aleatorizó cirugía de revascularización coronaria o tratamiento percutáneo para pacientes con enfermedad severa de 3 vasos o enfermedad de tronco, y que muestra que la cirugía debería seguir siendo el tratamiento de elección para pacientes con lesiones complejas (índice SYNTAX alto o intermedio). Para los pacientes con lesiones menos complejas (índice SYNTAX bajo) o para la enfermedad de tronco con índice SYNTAX bajo o intermedio, la angioplastia es una alternativa aceptable.
Stroke. En el número de marzo de la revista Stroke se han publicado las nuevas guías de la American Heart Association/American Stroke Association sobre el manejo agudo de los pacientes con ictus isquémico. Suponen la actualización del documento aparecido previamente en 2007.
N Engl J Med. Todos sabemos de los tremendos beneficios aportados por la dieta mediterránea. Ahora, un grupo de investigadores españoles lo demuestra científicamente publicando un riguroso estudio sobre ella en el prestigioso New England Journal of Medicine.
The Lancet. El uso de clopidogrel sin añadir aspirina en pacientes que estaban recibiendo anticoagulación oral y eran sometidos a intervencionismo percutáneo se asoció con una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas, sin aumentar los eventos trombóticos.
J Am Coll Cardiol. Subestudio de marcadores del ensayo PEACE (Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy), donde se objetivó que en los pacientes con angina estable, la troponina I ultrasensible se mostró como factor de riesgo independiente de los factores de riesgo convencionales.
N Engl J Med. El estudio MAGELLAN mostró la no inferioridad de la anticoagulación oral con rivaroxabán frente enoxaparina en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa.
Eur Heart J. Indudablemente, el dinero cada vez cuenta más en medicina. La denervación renal es una nueva técnica aplicable a enfermos con HTA refractaria. El propósito de los investigadores de este trabajo es analizar el potencial beneficio económico de la mencionada técnica.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La organización mundial de la salud (OMS) estima que uno de cada tres adultos tiene la presión arterial (PA) elevada y que este hecho es la causa de la mitad de las muertes producidas por accidente cardiovascular. Pero este problema no afecta exclusivamente a la población adulta; en un artículo de revisión publicado en el año 2010, Kavey y sus colaboradores señalaban que, a nivel mundial, entre el 1 y el 5% de los niños y adolescentes eran hipertensos.
Circulation. La generalización del uso de las asistencias ventriculares en base a los avances tecnólógicos está ampliando la experiencia disponible. Muchos enfermos actualmente precisan soporte mecánico para llegar vivos a un trasplante de corazón. El presente artículo analiza los diferentes perfiles de riesgo y contesta muchas preguntas.
Eur Heart J. Estudio donde se evaluó la asociación entre el consumo de estatinas y el riesgo de embolia pulmonar recurrente. Los autores concluyen que el tratamiento con estatinas se asoció a un menor riesgo de recurrencia de embolia de pulmón, independientemente del tratamiento anticoagulante.
JAMA. Los reingresos en el primer mes tras un episodio de insuficiencia cardiaca (IC), infarto de miocardio (IM) o neumonía son frecuentes, pueden ocurrir en cualquier momento durante ese mes, y con un gran espectro de diagnósticos.
Circulation. El estudio multicéntrico PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) se llevó a cabo para determinar si el cierre percutáneo del apéndice auricular izquierda con un dispositivo de filtro (Watchman©) es similar (no inferioridad) a la warfarina para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular.
JACC. Niveles altos de las apolipoproteinas B y A1 (apoB y A1) se relacionan con la degeneración de las bioprótesis aórticas en un estudio pequeño prospectivo.
Health Aff. La Polypill (tres antihipertensivos, estatina, aspirina) reduce los eventos cardiovasculares un 15% en mujeres y un 21% en hombres, cuando se usó en pacientes con un riesgo mayor de 15% a los diez años. Esto supondría tratar al 26% de la población, con un coste de 34-36 $ por QALY por lo que podría ser coste-efectivo.
JACC Heart Fail. Metaanálisis que ha incluido los cuatro estudios que autorizan el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con betabloqueantes sugiere que éstos tienen un efecto muy limitado en pacientes con fibrilación auricular.
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