Estudios PC y RESPECT: Cierre de foramen oval permeable en la embolia paradójica
La existencia de un foramen oval permeable es un hallazgo frecuente en la población normal, presente en algo más de un 25%. El problema viene cuando hay síntomas (ictus, embolias criptogénicas, etc..) o cuando hay un aneurisma u otras patologías añadidas (ie migrañas). Se han publicado diversos trabajos sugiriendo su cierre percutáneo pero, sin datos muy concluyentes, no lo teníamos muy claro. Ahora, por fin, contamos con los resultados de dos estudios aleatorizados (PC y RESPECT).
Con motivo del ACC se han presentado los datos de dos estudios muy similares, que también salen publicados en el mismo número del New England Journal of Medicine.
En cuanto al tema que abordan, existía cierta polémica en la comunidad científica respecto a la conveniencia de cerrar los forámenes ovales permeables (y por ende, cuándo hacerlo). Así, múltiples investigaciones se han llevado a cabo los últimos años, probablemente estimulados por los dispositivos de cierre percutáneo que han ido comercializándose.
De esta forma, JACC Cardiovasc interv publicó en año pasado un interesante metanálisis de la Cleveland Clinic que concluía que no en todos los pacientes y que se obtenía más beneficio en ancianos, en pacientes con aneurisma del septo concomitante y en aquellos con trombofilia (para el que le interese: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22814784). Lo malo era la otra frase, típica, que los autores plantan en el apartado de conclusiones: “hacen falta más estudios aleatorizados”. Bien, ahora los tenemos, y a pares. Sucintamente:
ESTUDIO PC
Las opciones más empleadas para la prevención secundaria del tromboembolismo criptogénico en pacientes con foramen oval permeable son la administración de fármacos antitrombóticos o el cierre percutáneo del foramen oval permeable. En el estudio PC, liderado en Suiza, se compara si el cierre es superior al tratamiento médico.
Se trata de un ensayo multicéntrico, de superioridad, llevado a cabo en 29 centros de Europa, Canadá, Brasil y Australia.
Se seleccionaron pacientes con un foramen oval permeable y un accidente isquémico cerebral, accidente isquémico transitorio (AIT) o un evento tromboembólico periférico previo. Se les asignó al azar a someterse a cierre del foramen oval permeable con el oclusor Amplatzer PFO o a recibir tratamiento médico. El punto final primario fue un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular no fatal, AIT o embolia periférica. El análisis se realizó sobre un esquema del tipo intención de tratar.
La duración media del seguimiento fue de 4,1 años en el grupo de cierre y 4,0 años en el grupo de terapia médica. El punto final primario ocurrió en 7 de los 204 pacientes (3,4%) en el grupo de cierre y en 11 de los 210 pacientes (5,2%) en el grupo de manejo médico (razón de riesgo para el cierre versus tratamiento médico, 0,63; intervalo de confianza al 95%: 0,24-1,62; p=0,34).
Accidente cerebrovascular no fatal ocurrió en 1 paciente (0,5%) en el grupo del cierre y en 5 pacientes (2,4%) en el grupo de tratamiento médico (razón de riesgo: 0,20; IC95%, 0,02 a 1,72; p=0,14), y AIT se produjeron en 5 pacientes (2,5%) y 7 pacientes (3,3%), respectivamente (razón de riesgo: 0,71; IC95%, 0,23-2,24; p=0,56).
Finalmente, el grupo de investigadores del estudio PC, concluye que el cierre de un foramen oval permeable para la prevención secundaria de la embolia criptogénica no resultó en una reducción significativa en el riesgo de eventos embólicos recurrentes o muerte, en comparación con el tratamiento médico.
ESTUDIO RESPECT
Liderado por investigadores de Denver (Colorado, EEUU), el ensayo RESPECT trata de evaluar si el cierre percutáneo es superior al tratamiento médico solo en la prevención de ictus isquémico recurrente o muerte temprana en pacientes de 18 a 60 años de edad (¡¡¡).
En este estudio prospectivo, multicéntrico, controlado por eventos, se asignó aleatoriamente a los pacientes, en una proporción de 1:1, a la terapia médica sola o al cierre del foramen oval permeable. Se incluyó a 980 pacientes (edad media, 45,9 años) de 69 centros. El grupo de tratamiento médico recibió uno o más medicamentos antiplaquetarios (74,8%) o warfarina (25,2%). La exposición al tratamiento entre los dos grupos fue desigual (1.375 paciente-años en el grupo de cierre vs 1184 pacientes-años en el grupo de tratamiento médico, p=0,009), debido a una mayor tasa de deserción en el grupo de manejo médico.
En el análisis por intención de tratar, 9 pacientes en el grupo de cierre y 16 en el grupo de terapia médica tuvieron una recurrencia de accidente cerebrovascular (razón de riesgo –HR- con cierre; 0,49, IC al 95%: 0,22-1,11; p=0,08). La diferencia entre los grupos en la tasa de accidente cerebrovascular recurrente fue significativa en el análisis pre-especificado por protocolo (6 eventos en el grupo de cierre vs. 14 eventos en el grupo de terapia médica; tasa de riesgo: 0,37; IC al 95%, 0,14 a 0,96; p=0,03) y en la cohorte tratada (5 eventos frente a eventos 16; HR: 0,27; IC95%: 0,10 a 0,75; p=0,007).
Los acontecimientos adversos graves se produjeron en el 23,0% de los pacientes en el grupo de cierre y en 21,6% en el grupo de terapia médica (p=0,65). Relacionadas con el procedimiento o dispositivo ocurrieron eventos adversos graves en 21 de 499 pacientes en el grupo de cierre (4,2%), pero la tasa de fibrilación auricular o trombo en dispositivo no se vio que aumentara.
En conclusión, en el análisis por intención de tratar (primario) no hubo beneficio significativo asociado con el cierre de un foramen oval permeable en adultos que habían sufrido un accidente cerebrovascular isquémico criptogénico. Sin embargo, el cierre fue superior a la terapia médica sola en el análisis pre-especificado por protocolo y en el análisis según tratamiento, con una baja tasa de riesgos asociados.
Conclusión para “Dummies” (como yo)
Complejo. Éste es un buen tema para discutir en un blog, porque hay mucha letra pequeña. Con toda la información en la mano (bastantes pacientes y bastante seguimiento), a muy grosso modo, parece que no es recomendable, salvo en casos muy seleccionados, el cierre percutáneo del foramen oval permeable con dispositivo oclusor con la intención de prevenir la recurrencias de embolismos paradójicos. La técnica, relativamente sencilla, rápida, de acceso venoso, y con excelentes tasas de seguridad y de éxito, quedaría reservada a enfermos específicos y no se debe utilizar de forma generalizada. Recomendable el editorial: ¿seguimos igual?
Enlaces:
- PubMed - Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism »
- PubMed - Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke »
- Editorial - Still no closure on the question of PFO closure »
