Estudio CORONARY: La cirugía “sin bomba” no mejora el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria
Estudio que comparó la evolución de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea. Los autores concluyen que no existen diferencias significativas en el pronóstico clínico al año entre los pacientes de ambos grupos.
La cirugía de revascularización coronaria sigue siendo el tratamiento de elección de pacientes con enfermedad coronaria extensa. La técnica tradicional de realización de by pass aortocoronario con circulación extracorpórea (“con bomba”) se asocia a una mortalidad perioperatoria del 2% y a una incidencia de ACV, infarto de miocardio o fallo renal que oscila entre el 5 y el 7%. Aunque la cirugía sin circulación extracorpórea (“sin bomba”) surgió para intentar disminuir estas tasas de complicaciones, varios estudios han cuestionado el supuesto beneficio de esta técnica. Para intentar arrojar luz en esta disyuntiva, surge el estudio “CABG Off or On Pump Revascularization Study” (CORONARY). Se trata de un estudio multicéntrico e internacional que aleatorizó a 4.752 pacientes aceptados para revascularización coronaria quirúrgica, a cirugía con circulación extracorpórea (2.377) o sin ella (2.375). La hipótesis principal fue que los pacientes operados sin circulación extracorpórea tendrían menor incidencia de eventos clínicos a los 30 días y que estos beneficios se mantendrían en los cinco años de seguimiento. Los pacientes incluidos debían ser candidatos a cirugía de revascularización coronaria y presentar además uno de los siguientes factores de riesgo: edad ≥70 años, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, estenosis carotidea >70% o insuficiencia renal. Los pacientes entre 60 y 69 años debían presentar al menos uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes en tratamiento con antidiabéticos orales o insulina, necesidad de revascularización urgente tras síndrome coronario agudo, FEVI≤35% o historia de tabaquismo en el año previo a la aleatorización. Los pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 59 años debían presentar, al menos, dos de los factores de riesgo anteriormente citados. En el seguimiento al año, los resultados no evidenciaron diferencias significativas en la variable principal combinada de muerte, ACV, infarto de miocardio o insuficiencia real con necesidad de diálisis (12,1% “sin bomba” vs. 13,3% “con bomba”, HR=0,91; 95% CI: 0,77-1,07; p=0,24). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de nueva revascularización entre los intervenidos sin circulación extracorpórea y los intervenidos con circulación extracorpórea (1,4% Vs. 0,8% HR=1,66; 95% CI:0,95-2,89; p= 0,07). De igual forma, no se encontraron diferencias en las mediciones de calidad de vida ni en las de función neurocognitiva. Los resultados del presente estudio difieren de los del estudio ROOBY, que aleatorizó a 2.203 pacientes a cirugía de revascularización coronaria con (1.099 pacientes) o sin bomba (1.104 pacientes). Este estudio mostró una mayor incidencia de eventos clínicos en el grupo de pacientes intervenidos sin circulación extracorpórea (9,9% vs. 7,4%; HR:1,33; 95% CI: 1,01-1,76 p=0,04). Se considera que esta diferencia puede deberse a dos factores, en primer lugar a que en el estudio CORONARY se incluyeron pacientes de más alto riesgo, que podrían obtener mayor beneficio de una cirugía considerada menos agresiva. Por otra parte, en el estudio CORONARY se exigió mayor experiencia del equipo quirúrgico (2 o más años de ejercicio tras la residencia y 100 o más intervenciones de la técnica a realizar), que se tradujo en una menor necesidad de cross over, desde cirugía sin a la cirugía con circulación extracorpórea. En definitiva, los resultados de este estudio no permiten establecer la superioridad de una técnica quirúrgica frente a la otra, si bien sigue existiendo una tendencia a la mayor necesidad de nueva revascularización en los pacientes operados sin circulación extracorpórea.
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