Betabloqueantes: Ausencia de beneficio en insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular
Metaanálisis que ha incluido los cuatro estudios que autorizan el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con betabloqueantes sugiere que éstos tienen un efecto muy limitado en pacientes con fibrilación auricular.
Se trata de un metaanálisis publicado en JACC Heart Fail que incluyó los ensayos clínicos en los que se demostró el beneficio de los betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca (bisoprolol, metoprolol, nevibolol y carvedilol).
Estos ensayos incluyeron en total 8.680 pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEVI <40%). De ellos, 1.677 (19%) tenían fibrilación auricular, el 30% eran mujeres y tenían una edad media de 68 años. De los pacientes en fibrilación auricular, 842 estaban en el grupo de tratamiento con betabloqueante y 835 en el brazo placebo. En los pacientes en fibrilación auricular, el betabloqueante no disminuía la mortalidad (OR 0,86, CI: 0,66-1,13); p=0,28), mientras que en los pacientes en ritmo sinusal sí hubo una reducción significativa (OR 0,63, CI 95%: 0,49-0,68, p<0,0001). En análisis de meta-regresión no se encontró factores de confusión en las covariables relevantes. El betabloqueo en fibrilación auricular tampoco se asoció con disminución de la hospitalización por insuficiencia cardiaca (OR: 1,11, CI 0,85 a 1,47, p=0,44), lo que contrasta con los pacientes en ritmo sinusal (OR:0,58, CI 95%: 0,49-0,68, p<0,0001).
Se trata de unos resultados muy llamativos, por no esperados. Es curioso que este metaanálisis salga ahora, cuando han pasado varios años desde la publicación del último de los cuatro estudios. Además hay que recordar que en el momento actual las guías recomiendan el tratamiento con betabloqueantes para pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. En las guías del manejo de la insuficiencia cardiaca, los betabloqueantes se recomiendan con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad independientemente del ritmo. Y en las guías del manejo de la fibrilación auricular, los betabloqueantes se recomiendan para el control de la frecuencia cardiaca y reducir los síntomas.
¿Cómo se pueden explicar estos resultados? Los autores comentan que el control de la frecuencia cardiaca puede ser peor en el grupo de la fibrilación auricular que en el que se encuentra en ritmo sinusal. Sin embargo, en el análisis de los datos se encontró una reducción similar en ambos grupos con dosis similares del fármaco. Otras hipótesis lanzadas y no demostradas pueden ser que en fibrilación auricular haya peor control de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio; que en la fibrilación auricular al perderse la contribución de la aurícula al llenado ventricular y por la irregular respuesta de los ventrículos, se necesite una frecuencia cardiaca mayor para mantener un gasto similar; que es posible que una frecuencia cardiaca baja en fibrilación auricular pueda ser la causa de un desorden en la conducción que puede relacionarse con un empeoramiento clínico; o que, simplemente, la fibrilación auricular sea un marcador de peor grado funcional y se correlacione con un peor pronóstico, y que esto sea poco modificable con el tratamiento betabloqueante.
En cualquier caso, la importancia de estos hallazgos, ponen de relevancia la necesidad de tener ensayos clínicos en los que se evalúen estos hallazgos.
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