Eplerenona: diferencias con Espironolactona

Actualmente disponemos de 2 fármacos que competitivamente inhiben los receptores mineralocorticoides: espironolactona y eplerenona. La espironolactona fue desarrollada en la década de los cincuenta del pasado siglo como un antimineralocorticoide con elementos estructurales de la molécula de progesterona, lo que determina que también posea acciones progestogénicas y antiandrogénicas que ocasionan diferentes efectos adversos. La eplerenona es un derivado diseñado para aumentar la selectividad por su unión al receptor mineralocorticoide, que a su vez, y como se ha señalado, hasta ahora es la principal diana terapéutica a bloquear.

Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas:

• La eplerenona no interacciona con los alimentos, por lo que el efecto es más predecible, con una mayor fracción libre debida a su menor unión a proteínas, lo que determina una mayor potencia en el bloqueo del receptor mineralocorticoide in vivo.
• El bloqueo es altamente selectivo por el receptor mineralocorticoide y no tiene acciones antiandrogénica ni progestogénicas.
• Eplerenona ejerce una inhibición más consistente de la vasoconstricción coronaria, el incremento de resistencias periféricas, los efectos inotrópicos negativos y la potenciación de las acciones de la angiotensina.

• Ginecomastia e impotencia
  El uso de espironolactona se asocia a conocidos efectos adversos sexuales, que conllevan impotencia, ginecomastia y mastodinia en varones e irregularidades de la menstruación en mujeres. Estos efectos adversos son dependientes de la dosis y de la duración, y pueden ocurrir en cualquier momento del tratamiento. Eplerenona carece de estos efectos; esto puede explicar la mejor adherencia al tratamiento observada y los potenciales beneficios asociados al correcto cumplimiento.
• Hiperpotasemia
  La aldosterona incrementa la excreción de potasio a nivel renal y tiene un papel de regulación de este electrólito, por lo que el bloqueo del receptor mineralocorticoide determina una elevación de las concentraciones séricas de potasio. Este riesgo se ve incrementado con la edad avanzada, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y la insuficiencia cardiaca avanzada, así como el uso de inhibidores de la ECA (IECA) o del receptor de la angiotensina II, también con bloqueadores beta, heparina sulfato, suplementos de potasio y antiinflamatorios no esteroides.
  El único trabajo que ha analizado directamente el efecto de ambas moléculas en el potasio sérico (Weinberger MH et al, Am J Hypertens. 2002;15:709-16) sugiere que eplerenona en monodosis produce menor aumento de potasio que repartida en 2 dosis, y que a dosis equivalentes produce menos hiperpotasemia que espironolactona.
  También disponemos de los datos registrados en los estudios RALES, EPHESUS y EMPHASIS, que parecen sugerir que a equivalencia de dosis el incremento de potasio esperable es menor con eplerenona que con espironolactona.
• Efectos metabólicos
  La resistencia a la insulina es un determinante de mayor riesgo y peor evolución en las enfermedades cardiovasculares, en general, y en la insuficiencia cardiaca, en particular. Recientemente se ha demostrado que eplerenona tiene un perfil metabólico diferente a espironolactona, por cuanto que espironolactona se asoció a un incremento tanto de cortisol como de HbA1c y a un descenso de adiponectina, indicando todo ello un aumento de la resistencia a la insulina. Por el contrario, eplerenona no afectó a ninguno de estos parámetros, lo que le conferiría un mejor perfil metabólico.
• Cumplimiento Terapéutico
  La presencia de significativos efectos adversos asociados al uso de espironolactona determina que el cumplimiento terapéutico sea peor que con eplerenona.
• Otros Efectos
  La espironolactona ocasiona un bloqueo del receptor de andrógenos y un descenso de las concentraciones de testosterona, de hecho ha sido un fármaco ampliamente usado en enfermedades endocrinas como fármaco antiandrógenos. Frente a ello, la eplerenona no ejerce estos efectos hormonales. En el ámbito experimental, la testosterona tiene un efecto protector frente a la apoptosis de cardiomiocitos; este efecto beneficioso se pierde en presencia de espironolactona, pero no con eplerenona.