Historia natural de la doble lesión aórtica: La importancia de la velocidad pico transvalvular
Estudio diseñado para describir la historia natural de la doble lesión aórtica. Los autores concluyen que la velocidad máxima transvalvular refleja la severidad tanto de la estenosis como de la insuficiencia aórticas, constituyendo un parámetro pronóstico sencillo y objetivo.
La enfermedad valvular aórtica es una patología frecuente en nuestra práctica clínica, con una prevalencia estimada del 2% de los pacientes de entre 65 y 75 años y del 6% en los mayores de 75 años. Sin embargo, existen pocos datos de los pacientes con doble lesión aórtica. Aunque habitualmente el manejo de estos pacientes se realiza en función de cuál es la lesión predominante y de la presencia o no de síntomas, realmente desconocemos la historia natural de esta entidad y sus posibles factores pronósticos. Para intentar responder a estos interrogantes, surge el estudio publicado recientemente en JACC por Zilberszac y colaboradores. En él se incluyeron a pacientes asintomáticos con estenosis e insuficiencia aórtica al menos moderadas y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (FEVI ≥55%). Los pacientes con otros defectos valvulares moderados o severos fueron excluidos. 71 pacientes con una edad media de 52 años fueron seguidos durante una mediana de 8,9 años. De ellos el 45% presentaba válvula aórtica bicúspide y el 11% enfermedad coronaria concomitante. El objetivo principal fue la variable combinada de muerte de causa cardiovascular y necesidad de sustitución valvular según las indicaciones de las guías de práctica clínica. Durante el seguimiento, 50 pacientes precisaron de cirugía valvular, 33 por síntomas, 3 por síntomas desenmascarados en el test de esfuerzo y 5 por rápida progresión de la estenosis aórtica. El porcentaje de pacientes libres de eventos fue del 82±5%, 62±6%, 49±6%, 33±6% y del 19±5 a los 1,2,3,4 y 6 años respectivamente. No hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de eventos en función del grado de severidad de la estenosis o la insuficiencia aórticas (moderada vs. severa). En el análisis multivariante resultaron factores pronósticos independientes la velocidad máxima transvalvular y la presencia de enfermedad coronaria asociada. Así, se calculó una hazard ratio de 3,3 para un incremento de la velocidad máxima transvalvular de 3,0-3,9 m/s a 4,0-4,9 m/s o de 4,0-4,9 m/s a ≥5 m/s (HR=3,3 CI:2,5-5,3; p<0,0001). El estudio también mostró que los pacientes con doble lesión aórtica y velocidad pico transvalvular entre 3,0 y 3,9 m/s presentan menor tasa de supervivencia libre de eventos que aquellos con estenosis aórtica aislada y esa misma velocidad. En los pacientes con velocidad pico transvalvular entre 4,0 y 4,9 m/s y en aquellos con velocidad ≥5 m/s, no existen diferencias significativas entre el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica aislada y aquellos con doble lesión aórtica. Las limitaciones del estudio se basan, sobre todo en el reducido tamaño muestral y en que algunos parámetros como el volumen regurgitante no fueron calculados de forma sistemática en todos los pacientes. Este artículo ha dado lugar a un editorial en esta misma revista escrito por B. Byrd y M. Baker. En él, se hace hincapié en que la doble lesión aórtica es una enfermedad progresiva y en que el pronóstico de esta entidad es peor que el de la estenosis aórtica aislada. Por otra parte, se indica que los pacientes incluidos en el estudio son más jóvenes, con menos enfermedad coronaria y mayor porcentaje de válvulas bicúspides que los tratados en la práctica habitual. Así, cabe esperar que los pacientes mayores con doble lesión aórtica degenerativa tengan un pronóstico aun peor que el registrado en el estudio. Por último, se termina señalando que si bien la resonancia magnética puede solventar alguna deficiencia del ecocardiograma en la valoración de esta doble lesión, la estimación de la velocidad máxima transvalvular constituye una herramienta útil, económica y sencilla en el estrecho seguimiento que precisan estos pacientes.
Enlaces:
- PubMed - Outcome of combined stenotic and regurgitant aortic valve disease »
- Editorial - Mixed aortic stenosis and regurgitation demands our attention »
