La estenosis aórtica es la cardiopatía valvular más prevalente en el mundo occidental, con una prevalencia estimada del 12,4% en personas mayores de 75 años. Sin ningún tratamiento médico capaz de frenar su progresión natural, la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) y el recambio valvular quirúrgico son los únicos recursos disponibles. El momento óptimo para actuar en cada perfil de paciente sigue siendo uno de los debates más activos de la cardiología clínica contemporánea.
La controversia se concentra especialmente en dos grupos con indicaciones menos definidas: los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica moderada. Esta revisión de tipo State-of-the-Art publicada en EuroIntervention en 2026 sintetiza las pruebas disponibles, integra los resultados de cuatro ensayos aleatorizados recientes y propone un marco de decisión individualizado para la era de las intervenciones valvulares mínimamente invasivas [1,2].
Fisiopatología: fibrosis miocárdica y remodelado ventricular
La estenosis aórtica ya no se concibe como un proceso degenerativo pasivo. Es una enfermedad activa sustentada en acumulación lipídica, activación inflamatoria y remodelado fibrocalcificado progresivo de los velos valvulares. La obstrucción creciente del tracto de salida impone una sobrecarga de presión sobre el ventrículo izquierdo que inicialmente se compensa mediante hipertrofia. Sin embargo, este mecanismo es finito: cuando fracasa, el paciente transita hacia la insuficiencia cardíaca (IC), el desarrollo de síntomas y los eventos cardiovasculares adversos mayores.
El remodelado ventricular adverso incluye dos patrones de fibrosis con implicaciones pronósticas bien distintas. La fibrosis intersticial reactiva aparece en fases precoces y puede revertir tras la corrección valvular. La fibrosis de sustitución, en cambio, es irreversible una vez establecida: se acumula mientras el paciente aguarda la intervención y se asocia de forma consistente con un mayor riesgo de IC y mortalidad cardiovascular a largo plazo. Este hallazgo es la base fisiopatológica de las estrategias de intervención precoz.
Indicaciones establecidas e indicaciones condicionales en estenosis aórtica
Las guías ESC/EACTS 2025 y ACC/AHA 2020 otorgan una recomendación de clase I a la intervención valvular en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica grave y en asintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 50% atribuible a la valvulopatía [1,2]. Se contemplan además indicaciones condicionales basadas en pruebas observacionales: velocidad pico aórtica (Vmax) superior a 5 m/s, respuesta anómala a la prueba de esfuerzo, progresión rápida (>0,3 m/s por año con calcificación grave) y péptido natriurético B marcadamente elevado.
La actualización ESC/EACTS 2025 incorpora una indicación de clase IIa con nivel de prueba A para considerar la intervención en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave de alto gradiente y FEVI conservada, como alternativa a la vigilancia activa estrecha, cuando el riesgo del procedimiento es bajo [1]. Este cambio procede directamente de los resultados de los cuatro ensayos aleatorizados descritos a continuación.
La TAVI en estenosis aórtica grave asintomática: cuatro ensayos aleatorizados clave
Los cuatro ensayos aleatorizados que definen el estado actual del conocimiento difieren en sus poblaciones, modalidades de intervención y sistemas sanitarios de referencia, lo que condiciona de forma significativa la interpretación de sus resultados.
RECOVERY y AVATAR: el recambio valvular quirúrgico precoz
El ensayo RECOVERY aleatorizó a 145 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave (Vmax media 5,1 m/s) a recambio valvular quirúrgico precoz o tratamiento conservador. La incidencia del objetivo primario fue significativamente menor con la cirugía precoz (1% frente a 15%; HR 0,09; IC 95%: 0,01–0,67) [3]. Sin embargo, los participantes eran jóvenes (media 64 años), mayoritariamente con válvula bicúspide (61%) y la intervención fue exclusivamente quirúrgica, lo que limita la extrapolación a la población habitual de TAVI.
AVATAR aleatorizó a 157 pacientes asintomáticos (media 67 años, Vmax mediana 4,5 m/s) a recambio valvular quirúrgico precoz o tratamiento conservador. A cinco años, el recambio precoz redujo la incidencia del objetivo primario combinado (mortalidad por cualquier causa o eventos cardiovasculares mayores) frente al tratamiento conservador (23,1% frente a 46,8%; HR 0,42; IC 95%: 0,24–0,73) y la mortalidad por cualquier causa, aunque no la mortalidad cardiovascular específica [4].
EVOLVED: la fibrosis miocárdica como factor de riesgo
EVOLVED enroló a 224 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica, troponina I de alta sensibilidad elevada y fibrosis miocárdica de sustitución confirmada por resonancia magnética cardíaca. La hipótesis era que intervenir precozmente en esta población enriquecida para alto riesgo cardíaco mejoraría los resultados. La variable principal combinada (mortalidad por cualquier causa o ingreso no programado relacionado con estenosis aórtica) no mostró diferencias significativas entre los dos brazos [5].
La intervención precoz sí redujo significativamente los ingresos no programados relacionados con estenosis aórtica (6,2% frente a 17,1%; HR 0,42; IC 95%: 0,24–0,73) y la carga de síntomas de IC a los 12 meses. Las limitaciones principales incluyen el tamaño muestral reducido (n = 224), una mediana de 5,5 meses hasta la intervención en el brazo precoz y una alta tasa de cruce hacia TAVI en el brazo conservador (45%).
EARLY TAVR: el mayor ensayo aleatorizado de TAVI en pacientes asintomáticos
EARLY TAVR es el ensayo de mayor envergadura en este ámbito: 901 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y FEVI normal aleatorizados en 75 centros de EE. UU. y Canadá a TAVI transfemoral precoz con válvula balón-expandible o vigilancia clínica guiada por guías [6]. La variable principal combinada de muerte, ictus o ingreso cardiovascular no programado fue significativamente menor con TAVI precoz (26,8% frente a 45,3%; HR 0,50; IC 95%: 0,40–0,63; p < 0,001), impulsada fundamentalmente por la reducción de ingresos. No se observaron diferencias en mortalidad.
Un aspecto metodológico que merece atención: cualquier TAVI realizada dentro de los primeros seis meses tras la aleatorización en el brazo de vigilancia, incluso si era planificada en un paciente estable, fue contabilizada como evento de la variable principal. Esto ocurrió en el 26% de los pacientes asignados a vigilancia y podría haber inflado el beneficio aparente de la estrategia precoz. En mayo de 2025, la FDA aprobó el uso de TAVI con la plataforma Sapien 3 para pacientes con estenosis aórtica grave asintomática basándose en los resultados de este ensayo.
Síntesis: metaanálisis de los cuatro ensayos aleatorizados
Un metaanálisis a nivel de estudio que incorpora los datos de los cuatro ensayos aleatorizados confirma que la intervención valvular precoz (quirúrgica o transcatéter) reduce los ingresos cardiovasculares no programados y, de forma paradójica, la incidencia de ictus clínico pese al riesgo periprocedural conocido [7]. No se observan diferencias en la mortalidad total ni cardiovascular. Las diferencias entre ensayos son sustanciales en cuanto a edad (media 64–76 años), morfología valvular, modalidad de intervención y tiempos hasta la misma en los brazos de vigilancia (330–700 días), lo que solo podrá resolverse con metaanálisis a nivel de paciente individual.
TAVI en estenosis aórtica moderada: el ensayo TAVR UNLOAD
En pacientes con IC y FEVI reducida, la coexistencia de estenosis aórtica moderada añade una sobrecarga valvular sobre un ventrículo ya comprometido. TAVR UNLOAD aleatorizó a 178 pacientes sintomáticos (FEVI entre el 20% y el 50%) con estenosis aórtica moderada a TAVI transfemoral precoz o vigilancia clínica, en 66 centros de EE. UU., Países Bajos y Austria [8]. La TAVI precoz no demostró superioridad en la variable jerárquica principal (razón de ganancia 1,31; IC 95%: 0,91–1,88; p = 0,14), aunque el ensayo estuvo infrapotenciado y precisó múltiples enmiendas del protocolo. Los ensayos PROGRESS (NCT04889872) y EXPAND TAVR II (NCT05149755), en curso en pacientes con estenosis aórtica moderada, aportarán datos definitivos en este grupo.
Mensajes clave
- El metaanálisis de los cuatro ensayos aleatorizados confirma que la intervención valvular precoz reduce los ingresos cardiovasculares no programados, pero no mejora la mortalidad total ni cardiovascular en la estenosis aórtica grave asintomática.
- La fibrosis miocárdica de sustitución es irreversible y se acumula mientras el paciente aguarda la intervención; su detección por resonancia magnética cardíaca puede orientar la estratificación del riesgo en casos seleccionados.
- EARLY TAVR es el mayor ensayo de TAVI en pacientes asintomáticos; sus resultados motivaron la aprobación de la FDA en mayo de 2025 y la nueva recomendación de clase IIa con nivel de prueba A de las guías ESC/EACTS 2025.
- En la estenosis aórtica moderada sintomática con IC y FEVI reducida, TAVR UNLOAD no demostró superioridad de la TAVI precoz sobre la vigilancia; los resultados de PROGRESS y EXPAND TAVR II son imprescindibles antes de establecer indicaciones en este grupo.
- La decisión sobre el momento de la TAVI debe individualizarse integrando parámetros hemodinámicos, biomarcadores, imagen avanzada, anatomía aórtica, edad, riesgo procedimental y preferencias informadas del paciente.
Relevancia y aplicación clínica
Los resultados de los cuatro ensayos aleatorizados han sustentado la actualización de las guías ESC/EACTS 2025, que por primera vez otorgan una recomendación de clase IIa con nivel de prueba A para la intervención precoz en la estenosis aórtica grave asintomática de alto gradiente y bajo riesgo procedimental. Esto supone un cambio cualitativo en la práctica clínica: la vigilancia activa y la intervención precoz son ahora opciones igualmente legítimas, cuya balanza debe discutirse de forma individualizada con cada paciente.
En el día a día, integrar la Vmax, la FEVI, el NT-proBNP, la resonancia magnética cardíaca en casos seleccionados y la imagen transversal para planificar el acceso resulta esencial. Los pacientes en vigilancia activa requieren un programa estructurado de seguimiento clínico y ecocardiográfico, con capacidad del sistema sanitario para garantizar una intervención rápida ante la aparición de síntomas o disfunción ventricular. En el extremo opuesto, factores que inclinan la decisión hacia la intervención precoz incluyen la estenosis aórtica muy grave (Vmax > 5,0 m/s), la fibrosis miocárdica de sustitución documentada, la progresión rápida de la valvulopatía, el riesgo procedimental bajo y la anatomía favorable para el acceso transfemoral.
La implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) en estenosis aórtica se sitúa además en el horizonte del tratamiento combinado. Datos recientes del ensayo DapaTAVI muestran que la dapagliflozina (dapagliflozin), un inhibidor de SGLT2, redujo un 28% el riesgo de muerte por cualquier causa o empeoramiento de IC en pacientes con antecedente de IC sometidos a TAVI [9]. La sinergia entre la corrección valvular y el tratamiento médico optimizado puede redefinir los objetivos del abordaje integral de la estenosis aórtica en los próximos años.
- Praz F, Borger MA, Lanz J, et al; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46:4635-736.
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2021;143:e35-71.
- Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020;382:111-9.
- Banovic M, Putnik S, Da Costa BR, et al. Aortic valve replacement vs. conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: long-term follow-up of the AVATAR trial. Eur Heart J. 2024;45:4526-35.
- Loganath K, Craig NJ, Everett RJ, et al; EVOLVED investigators. Early intervention in patients with asymptomatic severe aortic stenosis and myocardial fibrosis: The EVOLVED randomized clinical trial. JAMA. 2025;333:213-21.
- Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, et al; EARLY TAVR Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2025;392:217-27. PMID: 39466903.
- Généreux P, Banovic M, Kang DH, et al. Aortic valve replacement vs clinical surveillance in asymptomatic severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2025;85:912-22.
- Van Mieghem NM, Elmariah S, Spitzer E, et al. Transcatheter aortic valve replacement in patients with systolic heart failure and moderate aortic stenosis: TAVR UNLOAD. J Am Coll Cardiol. 2025;85:878-90.
- Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, et al; DapaTAVI Investigators. Dapagliflozin in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2025;392:1396-405.
Referencias:
- EuroIntervention. - Timing of transcatheter aortic valve implantation in patients with aortic stenosis
Ramón Bover Freire
