Estudio STREAM: Fibrinolisis extrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio
En últimos años hemos asistido a una importante mejora en el tratamiento precoz del infarto agudo de miocardio con elevación del ST. La clave fue la introducción de la revascularización precoz, bien farmacológica (fibrinólisis) o mecánica (angioplastia primaria, la preferida en líneas generales). Sin embargo, la disponibilidad reducida de ésta última ha estimulado la posibilidad teórica de hacer fibrinólisis precoz en el momento de atender al paciente (muchas veces extrahospitalaria). Presentamos un interesante estudio que ha visto la luz en el ACC de este año y que publica online el New England Journal of Medicine con un editorial anexo.
A pesar de que existen multitud de estudios sobre la revascularización urgente en el seno del infarto de miocardio, no se sabe si la fibrinolisis prehospitalaria, junto con la oportuna angiografía coronaria precoz, ofrece un resultado clínico similar al de la intervención coronaria percutánea primaria (PCI) en el contexto del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Los investigadores del estudio STREAM, liderados por el Dr. Armstrong, recogen 1.892 pacientes con STEMI, en 99 centros y 15 países, que se presentaron dentro de las 3 horas después de la aparición de los síntomas y que no podían someterse a PCI primaria dentro de la 1ª hora siguiente. Los pacientes fueron asignados al azar para ser sometidos a una PCI primaria o a recibir terapia fibrinolítica con un bolo de tenecteplase según peso (modificada a la mitad de la dosis en pacientes ≥75 años de edad, como se hace habitualmente), clopidogrel y enoxaparina antes de su transporte a un hospital con capacidad de llevar a cabo la PCI. Se remitió a los pacientes a angiografía coronaria de emergencia si la fibrinolisis no era exitosa, de lo contrario, la angiografía se realizó 6 a 24 horas después de la aleatorización. El punto final primario fue un compuesto de muerte, shock, insuficiencia cardíaca congestiva o reinfarto a los 30 días. Dentro de los resultados, destacó el hecho de que el punto final primario ocurrió en 116 de 939 pacientes (12,4%) en el grupo de fibrinolisis y en 135 de 943 pacientes (14,3%) en el grupo de PCI primaria (riesgo relativo en el grupo de fibrinólisis, 0,86; con un intervalo de confianza al 95% de 0,68 a 1,09; p=0,21). Se precisó angiografía emergente en el 36,3% de los pacientes en el grupo de fibrinólisis, mientras que el resto de los pacientes fueron sometidos a coronariografía en una media de 17 horas después de la aleatorización. En cuanto al temido tema de las hemorragias intracraneales, se observó que ocurrieron más en el grupo de fibrinólisis que en el grupo de PCI primaria (1,0% vs. 0,2%, p=0,04). Las tasas de sangrado no intracraneal, sin embargo, fueron similares en los dos grupos. En conclusión, la fibrinólisis extrahospitalaria precoz resultó en una reperfusión eficaz en pacientes con STEMI que no pueden someterse a una ICP primaria dentro de 1 hora después del primer contacto médico. Sin embargo, la fibrinólisis se asoció con un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal. El presente estudio, con sus siglas STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction), supone el espaldarazo a una estrategia muy cuestionada en los últimos años, en comparación con la PCI primaria, que supone el patrón oro. Obviamente, siempre hay que tener en cuenta el tipo de paciente (STEMI con inicio de síntomas reciente) y la logística (imposibilidad de PCI en una hora), para decidir si el paciente se fibrinolisa (el coste puede ser alto en términos de hemorragias intracraneales) o se espera a poder realizarse la angioplastia. En mi opinión personal, no debemos tomar las dos estrategias como contrapuestas sino como altamente complementarias. El equilibrio a la hora de organizar los recursos y derivar los pacientes adecuadamente a una u otra, sin duda, redundará en el bien del enfermo.
Enlaces:
- PubMed - Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction »
- Editorial - Timely PCI for STEMI - Still the Treatment of Choice »
