Avances en el síndrome cardiovascular, renal y metabólico

El abordaje de la enfermedad cardiovascular ya no puede separarse del riñón ni del metabolismo. El síndrome cardiovascular renal y metabólico agrupa unas patologías que comparten mecanismos, se potencian entre sí y exigen una visión integrada del paciente. Sobre esta idea giró el 11º Congreso sobre desenlaces cardiovasculares, renales y metabólicos, celebrado de forma virtual en noviembre de 2025, que reunió los ensayos más relevantes del año y los situó dentro de un mismo continuo fisiopatológico.

El año dejó hitos como el primer ensayo de desenlaces cardiovasculares con comparador activo directo, una base creciente de terapias combinadas y nuevas dianas frente a la inflamación, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. A continuación tienes lo esencial para llevar estos datos a tu consulta.

Tirzepatida frente a dulaglutida, el primer ensayo comparativo directo

SURPASS-CVOT fue el primer ensayo de desenlaces cardiovasculares con comparador activo: enfrentó tirzepatida (tirzepatide), agonista dual GIP/GLP-1, a dulaglutida en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, con un seguimiento mediano de cuatro años.

La variable principal combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus se produjo en el 12,2% de los pacientes con tirzepatida frente al 13,1% con dulaglutida (HR 0,92; IC 95%, 0,83 a 1,01). Se cumplió la no inferioridad, pero no la superioridad. Lo relevante en la práctica es que tirzepatida logró mayores reducciones de hemoglobina glucosilada (−1,66 frente a −0,88 puntos porcentuales) y de peso (−11,6% frente a −4,8%), además de un 16% menos de mortalidad por cualquier causa (HR 0,84; IC 95%, 0,75 a 0,94).

Dado que el comparador, dulaglutida, ya reduce el riesgo cardiovascular, es probable que la diferencia observable se atenuara respecto a lo que cabría esperar frente a placebo. La lectura clínica es doble: seguridad cardiovascular confirmada y un beneficio metabólico marcado que respalda su uso en el paciente con diabetes y enfermedad vascular.

Más allá del peso, semaglutida y orforgliprón oral

En obesidad sin diabetes, SURMOUNT-5 comparó tirzepatida con semaglutida (semaglutide): la pérdida de peso a 72 semanas fue del −20,2% frente al −13,7% (diferencia −6,5 puntos; IC 95%, −8,1 a −4,9), con mayor reducción de perímetro de cintura. Traducido a la consulta, tirzepatida ofrece una eficacia ponderal superior cuando el objetivo prioritario es la pérdida de peso intensa.

La gran novedad en administración fue orforgliprón (orforglipron), un agonista no peptídico del receptor de GLP-1 de toma oral diaria. En ATTAIN-1, las reducciones de peso fueron del −7,5%, −8,4% y −11,2% con 6, 12 y 36 mg, frente al −2,1% con placebo, junto a mejorías de presión arterial y lípidos. Un fármaco oral con esta eficacia podría mejorar la adherencia y simplificar el acceso al tratamiento.

El estudio SOUL reforzó el papel de semaglutida oral, que redujo los eventos cardiovasculares mayores frente a placebo (12% frente a 13,8%; HR 0,86; IC 95%, 0,77 a 0,96) en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica o renal. Y los ensayos REDEFINE confirmaron que la combinación de semaglutida con el análogo de amilina cagrilintida supera a la monoterapia, con pérdidas de peso de hasta el −20,4%.

Terapia combinada en la enfermedad renal del paciente con diabetes

El ensayo CONFIDENCE evaluó la combinación de finerenona (finerenone) y empagliflozina (empagliflozin) frente a cada fármaco por separado en personas con enfermedad renal crónica, albuminuria y diabetes tipo 2. La razón de cambio del cociente albúmina-creatinina en orina fue de 0,48 con la combinación, frente a 0,68 con finerenona y 0,71 con empagliflozina, es decir, una reducción de la albuminuria del 52% con la terapia combinada.

Se observó un descenso transitorio de la filtración glomerular al inicio, que después se estabilizó y resultó reversible, con escasos casos de lesión renal aguda (1,9%). El mensaje práctico es que sumar mecanismos complementarios, bloqueo del receptor mineralocorticoide y restauración de la retroalimentación tubuloglomerular, potencia la nefroprotección más allá de lo que aporta cada fármaco aislado. La señal se replicó en MIRO-CKD con balcinrenona y dapagliflozina.

Por su parte, FINE-ONE extendió finerenona a la enfermedad renal crónica en la diabetes tipo 1, con reducción significativa de la albuminuria a seis meses. Es un avance notable en un escenario huérfano de tratamientos renales específicos desde los años noventa, donde los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tienen un uso limitado por el riesgo de cetoacidosis.

Nuevas dianas en hipertensión e insuficiencia cardíaca

En hipertensión difícil de controlar, el ensayo BaxHTN evaluó baxdrostat, un inhibidor de la aldosterona sintasa. La reducción de presión arterial sistólica corregida por placebo a las 12 semanas fue de −8,7 mmHg con 1 mg y −9,8 mmHg con 2 mg, con descensos similares en el subgrupo de hipertensión resistente. Supone una vía terapéutica nueva para un perfil de paciente en el que el control sigue siendo insuficiente, aunque obliga a vigilar el potasio sérico.

En insuficiencia cardíaca con FEVI reducida sin empeoramiento reciente, el ensayo VICTOR probó vericiguat, estimulador de la guanilato ciclasa soluble. No se alcanzó la variable principal combinada de muerte cardiovascular u hospitalización (18,0% frente a 19,1%; HR 0,93; IC 95%, 0,83 a 1,04). El resultado se atribuye a una población estable y a un uso muy alto de tratamiento de base optimizado. No obstante, el análisis conjunto con VICTORIA (más de 11.000 pacientes) sí mostró beneficio (HR 0,91; IC 95%, 0,85 a 0,98), lo que sitúa a vericiguat en el paciente con insuficiencia cardíaca de mayor riesgo y empeoramiento reciente.

El síndrome cardiovascular renal y metabólico como enfermedad multisistémica

El congreso insistió en una idea de fondo: las terapias diseñadas para una enfermedad benefician a las demás. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa se han consolidado como tratamiento transversal en todo el espectro de la insuficiencia cardíaca, y la finerenona amplió su utilidad a la fracción de eyección preservada. Los agonistas de GLP-1 y los duales mejoran síntomas y estado funcional en pacientes con obesidad e insuficiencia cardíaca.

El abordaje se extiende a la inflamación vascular como riesgo residual, a la enfermedad hepática esteatósica asociada al metabolismo y a las estrategias modificadoras de la diabetes tipo 1, junto a la monitorización continua de glucosa y de cuerpos cetónicos como herramientas de prevención y seguridad. En paralelo, las actualizaciones de las guías de dislipemia y obesidad y los planes de salud cardiovascular refuerzan la necesidad de integrar metabolismo, riñón y corazón en una sola estrategia de cuidado.

Mensajes clave

• Tirzepatida confirmó su seguridad cardiovascular frente a dulaglutida y aportó un beneficio metabólico y ponderal marcado, con menor mortalidad total.
• Orforgliprón oral logró pérdidas de peso clínicamente relevantes, abriendo una vía no inyectable en el tratamiento de la obesidad.
• La combinación de finerenona y empagliflozina redujo la albuminuria un 52%, por encima de cada fármaco por separado, con perfil renal manejable.
• Baxdrostat ofrece una nueva diana en la hipertensión difícil de controlar; vericiguat se reserva para la insuficiencia cardíaca de mayor riesgo.
• El valor del congreso reside en tratar corazón, riñón y metabolismo como un continuo, no como compartimentos aislados.

Relevancia y aplicación clínica

Para el clínico, el mensaje operativo es que la selección de tratamiento ya no responde a un único órgano diana, sino al perfil global de riesgo cardiovascular, renal y metabólico del paciente. Combinar mecanismos complementarios, como un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa con un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide, permite ganancias que la monoterapia no alcanza, especialmente en albuminuria y nefroprotección.

La irrupción de agonistas orales y de nuevas dianas como la aldosterona sintasa amplía un arsenal cada vez más individualizable. Llevar estos datos a la práctica exige integrar diabetes, obesidad, hipertensión, enfermedad renal e insuficiencia cardíaca en una misma decisión terapéutica. Comprender el síndrome cardiovascular renal y metabólico (cardiovascular–kidney–metabolic syndrome) como una entidad única es hoy la clave para reducir eventos y personalizar el tratamiento de tus pacientes.