Resumen
Este análisis preespecificado del ensayo FINEARTS-HF evaluó si existían diferencias regionales en las características clínicas, los eventos y la respuesta al tratamiento con finerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (IC FEVI-LR/IC FEVI-P). El estudio incluyó 6.001 pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI ≥40%, péptidos natriuréticos elevados y cardiopatía estructural, distribuidos en cinco regiones geográficas: Asia, Europa Central/Europa del Este y Rusia, Latinoamérica, Norteamérica y Europa occidental/Oceanía/Otros, con un seguimiento mediano de 32 meses.
Las características basales mostraron diferencias relevantes entre regiones. Los pacientes de Norteamérica y Europa occidental/Oceanía/Otros eran de mayor edad (74,6 y 76,9 años, respectivamente), mientras que Asia, Latinoamérica y Europa Central/Europa del Este y Rusia incluyeron poblaciones más jóvenes (70-71 años). La proporción de mujeres fue especialmente baja en Asia (36%) y más elevada en Latinoamérica y Europa occidental/Oceanía/Otros (51% en ambas regiones). También se observaron diferencias en índice de masa corporal, fibrilación auricular, concentraciones de NT-proBNP, antecedentes de hospitalización por insuficiencia cardiaca y utilización de tratamientos recomendados por las guías. La incidencia del objetivo primario, compuesto de muerte cardiovascular y eventos totales de insuficiencia cardiaca (primeros y recurrentes), mostró una marcada variabilidad geográfica.
Las tasas más elevadas se registraron en Europa occidental/Oceanía/Otros (24,3 eventos por 100 pacientes-año) y Norteamérica (23,4 por 100 pacientes-año), seguidas de Latinoamérica (19,4), Asia (17,8) y Europa Central/Europa del Este y Rusia (10,5). Un patrón similar se observó para los eventos totales de insuficiencia cardiaca, con tasas de 20,7 y 20,1 eventos por 100 pacientes-año en Europa occidental/Oceanía/Otros y Norteamérica, respectivamente. Sin embargo, las diferencias regionales estuvieron impulsadas principalmente por las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y no por la mortalidad cardiovascular, que fue relativamente homogénea entre regiones. La relación entre eventos de insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular fue de 6,1 en Norteamérica y 5,7 en Europa occidental/Oceanía/Otros, frente a 4,5 en Asia, 3,4 en Latinoamérica y solo 2,2 en Europa Central/Europa del Este y Rusia.
Del mismo modo, la relación entre eventos de insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa fue más elevada en Europa occidental/Oceanía/Otros (2,7), Asia (2,3) y Norteamérica (2,2) que en Europa Central/Europa del Este y Rusia (1,2). La mortalidad por cualquier causa fue superior en Norteamérica, Latinoamérica y Europa occidental/Oceanía/Otros respecto a Europa Central/Europa del Este y Rusia. Tras los ajustes estadísticos, parte de estas diferencias persistieron, sugiriendo la influencia de factores relacionados con la carga de comorbilidades, determinantes sociales de salud, acceso a la atención sanitaria y riesgos competitivos no cardiovasculares.
A pesar de esta notable heterogeneidad clínica y pronóstica, la eficacia de finerenona fue extraordinariamente consistente entre regiones. Para el objetivo primario, los rate ratios oscilaron entre 0,63 y 0,96 según la región, sin evidencia de interacción significativa entre tratamiento y localización geográfica (p de interacción = 0,57). De forma similar, para los eventos totales de insuficiencia cardiaca tampoco se observó heterogeneidad significativa del efecto terapéutico (p de interacción = 0,51).
Los beneficios se mantuvieron tanto para los objetivos primarios como para los secundarios, independientemente de la región analizada. El perfil de seguridad también fue homogéneo. Aunque la hiperpotasemia y los incrementos de creatinina fueron más frecuentes con finerenona que con placebo, no se identificaron diferencias regionales relevantes en acontecimientos adversos graves, discontinuación del tratamiento, cambios de presión arterial, potasio sérico o función renal. En conjunto, estos resultados respaldan la aplicabilidad global de la finerenona en pacientes con IC FEVI-LR/IC FEVI-P y refuerzan la validez externa de los hallazgos principales del ensayo FINEARTS-HF.
Comentario
Este análisis es especialmente interesante porque aborda una cuestión recurrente en los ensayos globales de insuficiencia cardiaca: hasta qué punto los resultados pueden extrapolarse a sistemas sanitarios muy diferentes. Los hallazgos reproducen observaciones previas de PARAGON-HF, DELIVER y EMPEROR-Preserved: la mortalidad cardiovascular suele ser relativamente homogénea entre regiones, mientras que las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca muestran una enorme variabilidad. Esto sugiere que la hospitalización es un endpoint especialmente sensible a factores locales, incluyendo accesibilidad sanitaria, disponibilidad de recursos, criterios de ingreso y prácticas clínicas.
Desde una perspectiva metodológica, resulta llamativo que Europa Central/Europa del Este y Rusia presente nuevamente algunas de las tasas de eventos más bajas, un patrón descrito previamente en múltiples ensayos internacionales de IC FEVI-P, incluyendo I-PRESERVE, CHARM-Preserved, TOPCAT y PARAGON-HF. La recurrencia de este hallazgo, habitualmente impulsado por menores tasas de hospitalización más que por diferencias en mortalidad cardiovascular, sugiere la posible influencia de factores no medidos relacionados con la selección de pacientes, criterios diagnósticos, umbrales de ingreso hospitalario, adjudicación de eventos y características de los sistemas sanitarios.
El aspecto más tranquilizador es la notable consistencia del efecto de finerenona. A diferencia de algunos tratamientos cardiovasculares donde han surgido dudas sobre posibles diferencias regionales, FINEARTS-HF muestra una dirección de beneficio uniforme independientemente del continente o sistema sanitario, reforzando la validez externa de los resultados originales del ensayo. Limitaciones Se trata de un análisis de subgrupos preespecificado pero no diseñado para comparar regiones entre sí. Las agrupaciones geográficas son amplias y heterogéneas, pudiendo ocultar importantes diferencias nacionales. Además, variables potencialmente relevantes como organización sanitaria, nivel socioeconómico, acceso a cuidados, adherencia terapéutica o factores culturales no fueron recogidas directamente. Como ocurre en todos los análisis regionales de ensayos internacionales, persiste la posibilidad de confusión residual no medida.
Conclusiones prácticas
- Existen importantes diferencias regionales en IC FEVI-LR/IC FEVI-P, especialmente en las tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
- La mortalidad cardiovascular es mucho más homogénea entre regiones que las hospitalizaciones.
- Las diferencias geográficas parecen reflejar más factores asistenciales y socioeconómicos que diferencias biológicas sustanciales de la enfermedad.
- Finerenona mantiene una eficacia consistente en todas las regiones analizadas.
- El perfil de seguridad de finerenona también es uniforme globalmente.
- Los resultados apoyan la utilización de finerenona en pacientes con IC FEVI-LR/IC FEVI-P independientemente del entorno geográfico o sistema sanitario.
Referencias:
- JACC Heart Fail. - Geographic Variation in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: Insights From the FINEARTS-HF Trial
Jorge Salamanca Viloria
