Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos ya han demostrado sus ventajas en diferentes campos quirúrgicos (cirugía torácica, del aparato digestivo, etc.); en la cirugía cardíaca, se ha avanzado con mayor cautela, ya que estos procedimientos podrían implicar una prolongación de los tiempos quirúrgicos, y sabiendo que al trabajar con un corazón en isquemia, esto podría aumentar la morbi-mortalidad operatoria.
JACC. Estudio donde se evaluó si la administración de atorvastatina reducía la inflamación periodontal. Los autores encontraron que altas dosis de atorvastatina disminuía la inflamación periodontal, un posible nuevo efecto pleiotrópico de las estatinas.
JACC. Estudio donde se evaluó si la suplementación con antioxidantes como los omega-3 o las vitaminas C y E reducía la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria. Los autores concluyen que las terapias antioxidantes producen una disminución de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La estenosis aórtica es una patología asociada a una gran morbimortalidad en el momento en el que se presentan los primeros síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no son candidatos a cirugía de sustitución valvular debido a la presencia de una alta comorbilidad. La implantación transfemoral de una válvula aórtica constituye una alternativa terapéutica para los pacientes considerados inoperables o de muy alto riesgo quirúrgico. Entre las circunstancias que agravan estas comorbilidades, destaca el grupo de pacientes que tienen una prótesis mitral mecánica previa. En estos pacientes, la implantación de una prótesis aórtica percutánea supone un desafío, por la posible infraexpansión de la prótesis, el riesgo de embolización y la interferencia con los discos protésicos mitrales.
N Engl J Med. Los dispositivos re sincronizadores han demostrado mejorar supervivencia y síntomas en ciertos enfermos con insuficiencia cardiaca. Aunque los principales beneficios se han observado en pacientes con QRS ancho, no queda claro qué ocurre con aquellos con datos de asincronía en el ecocardiograma pero con QRS estrecho en el ECG de superficie. Aquí es donde entra el estudio EchoCRT.
JACC. Estudio donde se evaluó el riesgo de embolismo sistémico en una amplia cohorte de pacientes que habían presentado un episodio de endocarditis infecciosa. Los autores concluyen que con una escala sencilla al ingreso que incluye variables clínicas se puede predecir con exactitud la probabilidad de presentar un evento embólico.
The Lancet. El presente trabajo, un ensayo clínico aleatorizado neozelandés con más de 600 pacientes, recientemente publicano en The Lancet, analiza la utilidad de una terapéutica emergente para dejar de fumar: los cigarrillos electrónicos.
JACC. Estudio diseñado para valorar la frecuencia y la repercusión clínica de realizar una angioplastia coronaria (ACTP) sin que el paciente esté en tratamiento previo con aspirina. Los autores concluyen que la usencia de este tratamiento se asoció con un incremento en la mortalidad intrahospitalaria y en la incidencia de ictus.
Eur Heart J. Estudio prospectivo realizado en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Los autores concluyen que los datos procedentes del TC multicorte predicen el riesgo de muerte, infarto de miocardio y necesidad de revascularización a cinco años.
The Lancet. Gran parte del debate acerca de cual es la mejor estrategia revascularizadora para la enfermedad coronaria multivaso en pacientes diabéticos (cirugía coronaria (CABG) frente a tratamiento coronario percutáneo (PCI)), con las implicaciones sociales, científicas y económicas que ello conlleva, radica en la escasez de ensayos aleatorios con poder estadístico adecuado. En muchos casos, cuando existían datos, estos se derivaban de análisis por subgrupos de ensayos clínicos, en los cuales la diabetes no era un factor de estratificación a priori. Algunos investigadores han argumentado que los análisis disponibles han demostrado una supuesta ventaja a favor de la cirugía ya que no han considerado el uso de las nuevas tecnologías, como los stents liberadores de fármacos (DES), las innovaciones en la terapia farmacológica, etc.
Circulation. El máximo exponente de las pruebas de fisiología coronaria, la guía de presión (FFR) se emplea cada vez más para decidir cuándo revascularizar lesiones límites. Generalmente, los datos prácticos existentes se han circunscrito al intervencionismo percutáneo. El artículo que presentamos en esta ocasión aborda el mismo aspecto pero en pacientes con indicación quirúrgica.
Eur Heart J. Estudio donde se evaluó la asociación entre presentar síntomas de ansiedad y depresión y el riesgo de infarto agudo de miocardio. Los autores concluyen que existe un riesgo moderado de presentar eventos cardiovasculares, riesgo que se atenúa tras excluir del análisis enfermedades crónicas intercurrentes.
Comentario del Autor. Circulation. En este artículo se analizan la seguridad y efectividad de la sustitución valvular aórtica en la creciente población de ancianos, usando para ello una cohorte de pacientes extraída de la Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery National Database (STS ACSD) y seguida de acuerdo al registro administrativo de Medicare en EEUU.
JAMA. Según el estudio Aquarius, recientemente presentado en el congreso europeo de Cardiología y publicado en JAMA, el tratamiento con el inhibidor de la renina Aliskiren no retrasa la progresión de la enfermedad aterosclerótica en pacientes con pre hipertensión y enfermedad coronaria no severa.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. En este artículo tratamos de remarcar la importancia del Propionibacterium acnes, bacilo gram positivo anaerobio de crecimiento lento integrante de la flora bacteriana de la piel, como agente causal de la pericarditis constrictiva. Comunicamos 5 casos recogidos en los últimos años (2006-2011), 3 de ellos con constricción y 2 con síndrome efusivo-constrictivo demostrados por ecocardiograma y/o resonancia nuclear magnética, en los cuales el Propionibacterium era el único germen aislado en líquido y tejido pericárdico y que tuvieron respuesta a tratamiento antibiótico a largo plazo junto con antiinflamatorios y corticoides, precisando en un caso descompresión por pericardiocentesis y en 4 cirugía pericárdica.
The Lancet. Los stents farmacoactivos han demostrado su seguridad y eficacia en muchos estudios. Sin embargo, la mayoría de ellos no suelen incluir un porcentaje elevado de mujeres. Por ello, el presente trabajo nos muestra los resultados de los mencionados stents en un análisis combinado de varios estudios, incluyendo más de 11.500 mujeres.
N Engl J Med. Estudio donde se analizó si la administración de saxagliptina reducía la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Los autores concluyen que este antidiabético inhibidor de la dipeptidil-peptidasa 4 no se asocia a una disminución del riesgo cardiovascular.
Linagliptina es el único inhibidor autorizado de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) que se administra en una única dosis, una vez al día, como complemento a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Se excreta principalmente por la bilis y el intestino y no requiere ajuste de dosis, independientemente de la función renal del paciente. Tampoco es necesario evaluar la función renal o hepática antes de iniciar el tratamiento. La terapia con linagliptina reduce los niveles de HbA1c de manera clínicamente relevante en pacientes con diabetes tipo 2, incluidos aquellos que presentan reducción de la función renal. Indicaciones terapéuticas de Linagliptina en su ficha técnica: Como monoterapia en pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por sí solos y para los que la metformina no es adecuada debido a intolerancia o está contraindicada debido a insuficiencia renal. Como tratamiento en combinación: En combinación con metformina cuando la dieta y el ejercicio, junto con la metformina sola, no proporcionen un control glucémico adecuado. En combinación con una sulfonilurea y metformina cuando la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos medicamentos, no proporcionen un control glucémico adecuado. En combinación con insulina, con o sin metformina, cuando esta pauta posológica sola, con dieta y ejercicio, no proporcione un control glucémico adecuado.
Linagliptina es el único inhibidor autorizado de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) que se administra en una única dosis, una vez al día, como complemento a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Se excreta principalmente por la bilis y el intestino y no requiere ajuste de dosis, independientemente de la función renal del paciente. Tampoco es necesario evaluar la función renal o hepática antes de iniciar el tratamiento. La terapia con linagliptina reduce los niveles de HbA1c de manera clínicamente relevante en pacientes con diabetes tipo 2, incluidos aquellos que presentan reducción de la función renal. Indicaciones terapéuticas de Linagliptina en su ficha técnica: Como monoterapia en pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por sí solos y para los que la metformina no es adecuada debido a intolerancia o está contraindicada debido a insuficiencia renal. Como tratamiento en combinación: En combinación con metformina cuando la dieta y el ejercicio, junto con la metformina sola, no proporcionen un control glucémico adecuado. En combinación con una sulfonilurea y metformina cuando la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos medicamentos, no proporcionen un control glucémico adecuado. En combinación con insulina, con o sin metformina, cuando esta pauta posológica sola, con dieta y ejercicio, no proporcione un control glucémico adecuado.
N Engl J Med. Estudio donde se comparó la administración de edoxabán en pacientes con un episodio de tromboembolismo venoso sintomático con el tratamiento convencional con warfarina. Edoxabán resultó ser no inferior a warfarina en cuanto a la recurrencia de episodios de tromboembolia venosa, con una menor incidencia de sangrado.
Eur Heart J. Según este estudio aleatorizado recientemente presentado en el Congreso Europeo de Cardiología y publicado on line en The European Heart Journal, añadir Losartán al tratamiento de los pacientes con Síndrome de Marfán reduce la progresión de la dilatación aórtica en pacientes operados y no operados.
N Engl J Med. Estudio donde se analizó si la administración de prasugrel previa a la coronariografía en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST se traducía en una disminución de eventos cardiovasculares que su administración durante el intervencionismo. Los autores no encontraron diferencias entre ambas estrategias.
N Engl J Med. En el seno de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST, la revascularización precoz mediante angioplastia percutánea de la lesión “culpable” mejora el pronóstico. Lo que no está tan claro es qué hacer (y cuando) si hay otras lesiones coronarias. Esto precisamente es lo que trata de aclarar el estudio aleatorizado PRAMI.
N Engl J Med. Según el estudio TASTE recientemente presentado en el Congreso Europeo de Cardiología y publicado on line en The New England Journal of Medicine, la angioplastia con aspiración de trombo en el infarto agudo de miocardio no mejora el pronóstico clínico a los 30 días, en comparación con la angioplastia sola.
The Lancet. La duración de la doble antiagregación conlleva sus problemas y está siendo objeto de un intenso debate. En general se recomienda mantenerla 12 meses tras un infarto, aunque en los últimos tiempos se están sugiriendo periodos más cortos de tiempo.
N Engl J Med. Los nuevos anticoagulantes están empleándose exitosamente cada vez más en el campo de la fibrilación auricular. En el estudio RE-ALIGN, presentado en el congreso ESC 2013, su campo de batalla es ahora la prótesis mecánica. Sin embargo, dabigatrán, a la luz de los resultados disponibles ha fracasado en el tratamiento de pacientes portadores de válvulas protésicas.
Eur Heart J. Uno de los eventos más esperados de cada congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología es la presentación de las nuevas guías de práctica clínica de ese año. De las cuatro que se presentan en el congreso que está teniendo lugar en estos días en Ámsterdam, destacan las de diabetes y las de cardiopatía isquémica estable, ya que tanto las de HTA como las de estimulación cardiaca habían sido dadas a conocer previamente en los congresos de cada subespecialidad.
JACC: Cardiovascular Interventions. Estudio retrospectivo comparativo del cierre percutáneo o quirúrgico de comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum. Los principales hallazgos de esta comparación fueron que el riesgo de re-intervención a 5 años se multiplicó por 26,3 en el grupo de cierre percutáneo (7,9% vs. 0,3%, p=0,0038) con una mortalidad a 5 años similar en ambos grupos (5,3% vs. 6,3%, p=1).
Eur Heart J. Guías de Práctica Clínica donde se sintetizan todas las novedades sobre los últimos estudios epidemiológicos y de nuevos tratamientos en el manejo de la diabetes mellitus, con especial énfasis en el screening y la actitud terapéutica en pacientes con cardiopatía isquémica.
Carboximaltosa férrica está indicado para el tratamiento de la deficiencia de hierro cuando los preparados de hierro orales son ineficaces o no pueden utilizarse. El diagnóstico debe basarse en las pruebas de laboratorio.
El metabolismo del hierro incluye una serie de importantes procesos, como la regulación de la absorción del hierro intestinal, el transporte de hierro a las células, el almacenamiento del hierro, la incorporación de hierro a las proteínas y el reciclado del hierro tras la degradación de los eritrocitos.
La causa más frecuente de anemia en todo el mundo es la eritropoyesis con restricción del hierro, que se produce como consecuencia de uno o más tipos de déficit de hierro (DH). La definición exacta de los diferentes tipos de DH en distintas situaciones clínicas resulta una tarea difícil.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, incluso la anemia leve está relacionada con un empeoramiento de los síntomas, una reducción de la calidad de vida, menor supervivencia, deterioro del estado funcional y aumento de la clase de la New York Heart Association (NYHA). Además, la prevalencia de la anemia aumenta a medida que avanza la insuficiencia cardiaca crónica. Los cálculos de prevalencia de la anemia en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica muestran una considerable oscilación, entre el 4% y el 61%; la variabilidad observada en la prevalencia estimada se puede atribuir en parte al uso de definiciones no uniformes de la anemia en diferentes estudios individuales. Al centrarse en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca crónica grave (clases 3 y 4), otros estudios han mostrado que la anemia (Hb <12 g/dl) está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Los datos del ensayo COMET (Ensayo europeo con Carvedilol o Metroprolol) indican que la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que reciben tratamiento con betabloqueantes disminuye al aumentar los niveles de Hb, sin límite superior ni relación en forma de U. También ocurre lo mismo con la hospitalización por insuficiencia cardiaca y con la variable combinada de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca. En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que no reciben un betabloqueante, mayores niveles de Hb están relacionados con una mayor supervivencia. La mayor supervivencia se observa en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y valores de Hb de 14,5-15,4 g/dl. Los datos recientes indican que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y anemia persistente presentan un índice de mortalidad a largo plazo 2,43 veces mayor que los que sufren anemia que se resuelve a los 6 meses.
En las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se considera que la anemia es un factor de riesgo independiente para el ingreso hospitalario y la mortalidad. Las causas de base más importantes son el déficit de hierro, hemodilución, alteración de la función renal, malnutrición, inflamación crónica, deterioro de la función de la médula ósea y tratamiento farmacológico.
Son escasos los datos sobre la epidemiología y la fisiopatología del déficit de hierro y la insuficiencia cardiaca crónica, pero en un grupo de estudio de 37 pacientes anémicos con insuficiencia cardiaca crónica avanzada (clase IV de la NYHA) y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 23%, el déficit de hierro se confirmó en 27 (73%) pacientes mediante una biopsia de médula ósea.
En un estudio prospectivo observacional realizado en 546 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sistólica estable, la prevalencia de déficit de hierro (definido como ferritina sérica <100-200 ng/ml o ferritina sérica 100-300 ng/ml con saturación de transferrina <20%) fue del 37% en toda la población con insuficiencia cardiaca crónica (con o sin anemia). La prevalencia de déficit de hierro en los pacientes anémicos fue del 67%, y del 32% en los que no sufrían anemia. Además, un análisis de variables múltiples mostró que el déficit de hierro (sin anemia) estaba relacionado con una mayor mortalidad (cociente de riesgos instantáneos ajustado 1,58, IC del 95% 1,14-2,17, p<0,01).
Más recientemente se ha formulado la hipótesis de que la corrección del déficit de hierro puede activar las vías moleculares que pueden proteger el corazón y prevenir el remodelado del miocardio degenerativo.
La causa más frecuente de anemia en todo el mundo es la eritropoyesis con restricción del hierro, que se produce como consecuencia de uno o más tipos de déficit de hierro (DH). La definición exacta de los diferentes tipos de DH en distintas situaciones clínicas resulta una tarea difícil. En los últimos años, varias publicaciones han sugerido diversas definiciones para los distintos tipos de DH. En un reciente artículo de revisión, Goodnough propuso distinguir entre déficit absoluto de hierro (DAH), déficit funcional de hierro (DFH) y secuestro de hierro por inflamación (anemia por enfermedad crónica, AEC).
El déficit absoluto de hierro, el déficit alimentario más frecuente, es un déficit de los depósitos totales de hierro del organismo, que aparece cuando las necesidades de hierro superan al suministro de hierro o cuando las pérdidas superan a la ingesta alimentaria. El déficit funcional de hierro aparece cuando la movilización del hierro no es suficientemente rápida para satisfacer el aumento de la demanda durante la estimulación intensa por la eritropoyetina endógena o con el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE). El secuestro del hierro, o AEC, se observa con frecuencia en los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, cuando se bloquea la liberación de hierro de los macrófagos del sistema reticuloendotelial (SRE) (reciclado de hierro), enterocitos (absorción de hierro de la alimentación) y los hepatocitos (almacenamiento del hierro), de forma que el suministro de hierro disponible en el plasma disminuye.
Puesto que el hierro es el componente funcional no sólo de la Hb sino también de un gran número de enzimas importantes para todas las vías metabólicas principales, la reducción de los niveles de hierro limita la producción de energía. Los síntomas frecuentes que pueden aparecer por el DH son fatiga, agotamiento, propensión al estrés y bajo rendimiento. El déficit de hierro también está relacionado con una reducción del rendimiento mental y cognitivo, falta de concentración y aumento de la propensión a las infecciones.
La causa más frecuente del DH es la pérdida de sangre (déficit absoluto de hierro, DAH). Tradicionalmente, el DAH se observaba principalmente en mujeres jóvenes con pérdidas de sangre menstrual importantes y en pacientes con hemorragia gastrointestinal (GI) de la mucosa crónica. Sin embargo, ahora se reconocen etiologías adicionales en los distintos tipos de DH que repercuten en el tratamiento de la enfermedad y en el resultado en una serie de contextos, como la anemia renal, la cirugía, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el embarazo y el post-parto, la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), los procesos malignos y los trastornos neurológicos específicos como el síndrome de piernas inquietas.
En el Déficit Absoluto de Hierro (DAH), los depósitos de hierro están reducidos o agotados. Este trastorno se caracteriza por niveles bajos de ferritina sérica (normalmente definidos como <20-100 ng/ml) y bajos de SATT (<20%). El déficit absoluto de hierro se encuentra normalmente en los pacientes que sufren una pérdida de sangre, los que presentan una pobre ingesta de hierro (o alteración de la absorción GI), y los que muestran un aumento de las demandas fisiológicas.
Fases del déficit absoluto de hierro
Aunque el desarrollo del DAH y su transición a la anemia por déficit de hierro (ADH) (absoluto) es un proceso continuo, pueden describirse tres fases en la reducción del hierro:
El Déficit Funcional de Hierro (DFH) se produce durante la estimulación intensa de la eritropoyesis (por la EPO endógena o el tratamiento con AEE) cuando la movilización de hierro de los macrófagos en el SRE no es suficientemente rápida como para satisfacer las necesidades de la médula ósea, pese a que los depósitos totales del organismo son suficientes. Los pacientes que sufren DFH presentan niveles normales o elevados de ferritina sérica, pero niveles bajos de SATT.
La eritropoyesis con restricción de hierro provocada por el DFH es una de las principales causas de falta de respuesta al tratamiento con AEE, que se ha descrito perfectamente por ejemplo en los pacientes con ERC. El aumento de la actividad eritropoyética inducida por AEE crea una demanda de hierro extrema para la producción de nuevos eritrocitos. Puesto que la velocidad a la que el hierro puede liberarse de las células del SRE es limitada, no pueden satisfacerse las necesidades del eritrón. Por tanto, el DFH puede aparecer incluso aunque el suministro de hierro sea adecuado para la eritropoyesis inicial. El déficit funcional de hierro también puede desarrollarse durante el aumento de la eritropoyesis mediado por la eritropoyetina endógena en respuesta a la anemia o a una flebotomía.
En los pacientes con enfermedades inflamatorias, la anemia es muy frecuente y varios factores contribuyen a su presencia , como hemorragias y enfermedades de base. Sin embargo, la causa principal de la anemia en las enfermedades inflamatorias es la Anemia de Enfermedad Crónica (AEC).
Con el reciente descubrimiento de la hepcidina, ha mejorado considerablemente el conocimiento de la regulación de la homeostasis del hierro. Goodnough describe la falta de regulación de la homeostasis del hierro que se produce en los trastornos inflamatorios como “el síndrome de secuestro de hierro”.
El secuestro del hierro está impulsado por el sistema inmunitario, especialmente por la hepcidina, una pequeña hormona peptídica cuya producción en el hígado es inducida por la estimulación por citocinas proinflamatorias. La hepcidina regula la homeostasis del hierro, bloqueando la exportación de hierro desde las células del SRE y los enterocitos. Además, las citocinas alteran la proliferación de las células madre eritroides tanto reduciendo las señales de la eritropoyetina, como a través de efectos tóxicos directos por la inducción de la formación de especies reactivas de oxígeno. En consecuencia, la disponibilidad de hierro para los normoblastos en desarrollo es menor y termina por provocar anemia, es decir, AEC.
Para el tratamiento óptimo de los pacientes con DH, el estado del hierro debe evaluarse periódicamente. Un objetivo principal del tratamiento del DH/ADH es la reposición de los depósitos de hierro del organismo y garantizar niveles de Hb adecuados. Tanto el DH como la ADH se pueden atribuir a un desequilibrio entre las necesidades de hierro y el hierro disponible y van acompañados de alteraciones en las determinaciones analíticas. A continuación se explican varios de estos parámetros.
Hemoglobina
Las distribuciones normales de la Hb varían con la edad, el sexo y el estado fisiológico, p.ej., durante el embarazo. La anemia se produce cuando los niveles de hierro disminuyen por debajo del umbral recomendado por la OMS.
Ferritina sérica
La determinación de la ferritina sérica ofrece la estimación indirecta de los depósitos de hierro en el organismo más útil. Los niveles de ferritina sérica disminuyen con la reducción de los depósitos de hierro. Niveles bajos de ferritina sérica indican ADH, mientras que los niveles normales o elevados no descartan el DH. Para excluir un trastorno inflamatorio concomitante, se evaluará el grado de inflamación, p.ej., midiendo los niveles de proteína C reactiva o de α1-glicoproteína ácida.
Saturación de transferrina (SATT)
La Saturacion de transferrina (SATT), un indicador de DH, es el porcentaje de lugares de unión al hierro ocupados en la transferrina y es la proporción entre el hierro sérico y la capacidad de unión al hierro total (TIBC) [(hierro sérico/TIBC)x100]. Por tanto, la SATT refleja la disponibilidad de hierro en el plasma. En situaciones de inflamación, infección, procesos malignos, enfermedad hepática, síndrome nefrítico y malnutrición puede disminuir la SATT, mientras que el embarazo y los anticonceptivos orales aumentarán la SATT.
La ADH en un contexto clínico
Hay que señalar que los pacientes pueden sufrir una combinación de dos o más tipos de DH, y que todos ellos contribuyen a la eritropoyesis con restricción de hierro: por ejemplo, los pacientes con ERC también pueden sufrir AEC con ADH, pero también DFH provocado por el tratamiento con AEE. En un contexto clínico, uno de los principales desafíos diagnósticos en este campo es determinar cómo contribuyen los respectivos tipos a la eritropoyesis con restricción de hierro.
El estudio FAIR-HF demostró que el tratamiento con hierro carboximaltosa es eficaz en la mejora de los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca y déficit de hierro, con o sin anemia. El ensayo clínico incluyó 459 pacientes y el diseño fue multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparado con placebo. El perfil de seguridad de hierro carboximaltosa fue similar al de placebo.
Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. Anker SD et al. N Engl J Med 2009;361(25):2436-48
El estudio FAIR-HF (Ferinject® Evaluación en pacientes con déficit de hierro e insuficiencia
cardíaca crónica) fue un estudio multicéntrico, con doble enmascaramiento y controlado
con placebo en el que se aleatorizó a 459 pacientes en una proporción 2:1 a recibir carboximaltosa férrica o placebo. Los criterios principales de valoración fueron la calidad de vida, evaluada por la escala
de evaluación global del paciente (PGA), y los síntomas, evaluados por la clase de NYHA,
tras 24 semanas de tratamiento con carboximaltosa férrica o placebo.
Los criterios secundarios de valoración clave incluyeron la distancia en la prueba de marcha
de seis minutos (6MWT) en las semanas 4, 12, y 24, ajustada para la distancia inicial, las puntuaciones
del Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) (cuestionario específico
de la enfermedad) en las semanas 4, 12 y 24, ajustadas para el período inicial, la
puntuación del Cuestionario Europeo de Calidad de Vida-5 Dimensiones (EQ-5D) (cuestionario
genérico de calidad de vida) en las semanas 4, 12 y 24, ajustada para el período inicial, y la función
renal se evaluó en el período inicial y en las semanas 4, 12 y 24, midiendo la creatinina
sérica o como índice de filtración glomerular estimado (IFGe).
Los pacientes aleatorizados a recibir carboximaltosa férrica mostraron una calidad de vida significativamente mejor
y una mejoría de los síntomas en comparación con los pacientes tratados con placebo
en la semana 24. En la escala de PGA, el 76% de los pacientes del grupo de carboximaltosa férrica mostraron una mejoría global durante el estudio frente al 55% con placebo. La proporción
de pacientes que notificaron mejoría “mucha” o “moderada” fue del 50% con carboximaltosa férrica en comparación con sólo el 27% en el grupo de placebo. Globalmente, la razón de probabilidades
(odds ratio) para una mejoría en la escala de PGA fue de 2,51 (IC del 95 %, 1,75,
3,61; p<0,001) en el grupo de carboximaltosa férrica frente al grupo de placebo.
En cuanto a los síntomas, no hubo ninguna diferencia entre los grupos en la distribución
de la clase de NYHA en el período inicial. En la semana 24, sin embargo, un 17% más de
pacientes aleatorizados a carboximaltosa férrica estaban en clase I o II de la NYHA (47% frente al 30%
en el grupo placebo). La odds ratio para mejorar la clase funcional con carboximaltosa férrica en comparación con placebo fue 2,40 (IC del 95% 1,55, 3,71; p<0,001). Curiosamente,
la mejoría, que ya se observaba a las 4 semanas en la calidad de vida y en la gravedad de los síntomas
en el grupo de carboximaltosa férrica fue similar en los pacientes con insuficiencia cardiaca con o sin anemia.
El estudio FAIR-HF también evaluó el rendimiento físico de los pacientes mediante
la prueba estándar de 6MWT. El aumento de la distancia recorrida por los pacientes que
recibieron carboximaltosa férrica fue significativamente mayor que en los pacientes tratados con
placebo, beneficio que ya se observó en la semana 4. Al final del estudio,
la mejora de la distancia recorrida fue una media de 35 m mayor con carboximaltosa férrica que con
placebo (p<0,001).
Carboximaltosa férrica mejoró significativamente las medidas de la calidad de vida en todos los momentos (diferencias
medias respecto al período inicial en las puntuaciones de los síntomas globales,
clínicos y totales en la KCCQ: todos p<0,001 frente a placebo). Carboximaltosa férrica mejoró todas las
puntuaciones medias de los dominios de la KCCQ desde la semana 4 (p=0,05), excepto en
el dominio de autoeficacia.
Las puntuaciones de EQ-5D también mostraron la repercusión positiva de carboximaltosa férrica frente
a placebo en la calidad de vida. La puntuación de salud general de la EAV había mejorado en las semanas
4, 12 y 24 en respuesta a carboximaltosa férrica (todos p<0,001 frente a placebo). Carboximaltosa férrica produjo
mejoras significativas en 4 de 5 dimensiones de EQ-5D (movilidad: p=0,004, cuidados personales:
p<0,001, dolor/malestar: p=0,006, ansiedad/depresión: p=0,012, actividad habitual:
p=0,035, todos frente a placebo). Carboximaltosa férrica mejoró la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con insuficiencia cardiaca con y sin anemia (valores de p para interacción: 0,001 [EAV] y 0,66 [puntuación global de KCCQ]).
En el período inicial, la función renal no difirió entre los grupos (63,8±21,2 frente a 64,8±25,3 ml/min/1,73m2, carboximaltosa férrica frente a placebo). El tratamiento con carboximaltosa férrica se relacionó
con una modesta mejoría de la función renal en todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Además, más pacientes del grupo de carboximaltosa férrica mostraron una mejoría del Índice de Filtración
Glomerular estimado (IFGe) de 5 ml/min/1,73 m2 (semana 4: 38% frente al 24%, semana 12:
33% frente al 26%, semana 24: 35% frente al 25%, carboximaltosa férrica frente a placebo, respectivamente).
En cuanto a la seguridad, se obtuvieron resultados similares en la tasa de mortalidad, hospitalizaciones, acontecimientos no graves y graves en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo,
hubo una tendencia hacia un menor índice de primera hospitalización por cualquier causa
cardiovascular en los pacientes que recibieron carboximaltosa férrica en comparación con placebo (cociente
de riesgos instantáneos 0,53; IC del 95% 0,25, 1,09; p=0,08). El número de AAG consistentes
en trastornos cardíacos fue significativamente (p=0,01) favorable para carboximaltosa férrica. No se
comunicaron reacciones alérgicas graves relacionadas con carboximaltosa férrica. Las tasas de mortalidad
fueron similares en ambos grupos del estudio, falleciendo tres pacientes por empeoramiento
de la insuficiencia cardíaca en el grupo de placebo, pero ninguno en el grupo de carboximaltosa férrica.
Curiosamente, los beneficios del hierro I.V., que ya se observaron en la semana 4, se observaron
tanto en las poblaciones anémicas como en las no anémicas.
Se ha propuesto
que el déficit de hierro tiene un efecto directo en el remodelado del corazón y puede
contribuir a la progresión de la enfermedad; esto indica que el déficit de hierro podría
ser un objetivo terapéutico independiente válido. En resumen, los resultados del estudio
FAIR-HF mostraron que el tratamiento con carboximaltosa férrica durante 24 semanas se tolera bien
y mejora significativamente los síntomas de insuficiencia cardiaca, la calidad de vida y el estado físico de los pacientes con insuficiencia cardiaca y déficit de hierro con o sin anemia, independientemente de la función renal.
La dosis acumulativa para la repleción de hierro mediante Carboximaltosa Férrica se determina en función del peso corporal del paciente y del nivel de hemoglobina.
Heart. La insuficiencia mitral se ha considerado un factor de riesgo independiente en diversas situaciones (insuficiencia cardiaca, previa al infarto, en infartos con elevación del ST, sin q, etc…). Recientemente, analizamos su influencia a largo plazo en el contexto de un primer infarto sin elevación del ST.
The Lancet. Estudio donde se analizó la adición de linagliptina en pacientes ancianos con Diabetes Mellitus tipo 2 mal controlada a pesar del tratamiento con antidiabéticos convencionales. Los autores concluyen que linagliptina mejora significativamente los objetivos de control glucémico sin aumentos importantes en los efectos adversos.
Circulation. Estudio poblacional en el que se estudió la asociación entre hábitos dietéticos y el diagnóstico clínico de aneurisma de aorta abdominal. Los autores concluyen que el consumo de frutas, pero no de verduras, se asocia con un menor riesgo de aneurisma de aorta abdominal.
Eur Heart J. Recientemente han sido publicadas las nuevas Guías Europeas sobre Estimulación y Resincronización Cardíaca presentadas en Junio, en Atenas, en el EHRA/Europace 2013. Estas Guías pretenden ser una actualización con un enfoque más práctico respecto a las previas publicadas en 2007. Los propios autores hacen énfasis en el uso de una terminología más sencilla con el propósito de que sirvan de referencia a otros especialistas (atención primaria, geriatras...) y no solo a cardiólogos, con el fin de hacer su uso lo más extenso posible y con ello se beneficien mas pacientes.
JACC. Varios estudios han demostrado que la obesidad infantil se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en la edad adulta. Según una revisión recientemente publicada on line en JACC, los niños obesos presentarían, además, múltiples signos de disfunción cardiaca temprana desde la edad infantil.
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