Circulation. Se ha publicado recientemente on line en Circulation este estudio observacional que pretende determinar el valor pronóstico de los biomarcadores de necrosis miocárdica tras la cirugía no cardiaca. Los autores concluyen que la elevación postquirúrgica de troponina I es un predictor independiente de la mortalidad a los 30 días de la intervención.
Circulation. Estudio observacional prospectivo donde se analizó la seguridad del ejercicio de competición en pacientes a quienes se ha implantado un desfibrilador. Los autores concluyen que la mayoría de los atletas que son portadores de un desfibrilador pueden animarse a realizar deportes de competición sin ningún daño físico o riesgo de que, de presentar una arritmia, el dispositivo falle en detenerla.
J Am Coll Cardiol. Las guías sobre FA cada vez amplían más el espectro de enfermos que deben recibir anticoagulación en base al riesgo embólico de dicha arritmia. El gran problema viene cuando los pacientes tienen un riesgo hemorrágico elevado o contraindicación firme para anticoagulación. Afortunadamente, hay un rayo de sol entre las nubes para ellos.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Diversos estudios multicéntricos y aleatorizados, han demostrado que la terapia de resincronización cardiaca reduce los síntomas y la mortalidad en un subgrupo de pacientes que, pese a un tratamiento médico optimizado, persisten en estadíos moderados o severos de insuficiencia cardiaca. Fundamentalmente se trata de aquellos pacientes con dichas características, que presentan miocardiopatías dilatadas de origen isquémico o no isquémico con disfunción sistólica ventricular izquierda severa, asociadas a trastornos severos de la conducción intraventricular, como reflejo electrocardiográfico de la presencia de asincronía ventricular. Más recientemente, el resultado concordante de posteriores estudios como el MADIT-CRT, el REVERSE y el RAFT, ha puesto de manifiesto que también se obtienen beneficios con dicha terapia en sujetos con síntomas leves de insuficiencia cardiaca (clase funcional NYHA I y II).
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La insuficiencia cardiaca es la etapa final de muchas enfermedades cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio, y sigue siendo uno de los retos más atractivos para la medicina regenerativa actual debido a su alta incidencia y prevalencia.
Comentario del Autor. BMJ. Las enfermedades crónicas no transmisibles (NCDs) suponen la primera causa de muerte en el mundo. Su aumento en países en vías de industrialización supone una preocupación en términos de salud pública, debido al enorme coste que suponen para las sociedades.
N Engl J Med. La indicación de anticoagulación en pacientes que, en un momento dado, pueden precisar un marcapasos o un desfibrilador es una tesitura compleja pero no infrecuente en la práctica clínica. Dado lo potencialmente peligroso que puede ser un cambio o suspensión de anticoagulación, es interesante conocer cúal puede ser la mejor estrategia en estos pacientes.
J Am Coll Cardiol. Estudio donde se evaluó la administración de prasugrel conjuntamente con aspirina y anticoagulación oral en pacientes tras implante de un stent farmacoactivo. Los autores concluyen que esta terapia aumenta las tasas de sangrado sin incrementar la protección frente a eventos isquémicos.
JACC. Se ha publicado esta semana “On Line First” en JACC este artículo que revisa la evaluación y manejo de la insuficiencia perivalvular aórtica tras el implante de TAVI, con especial atención a la cuantificación de la severidad y a las diferentes opciones terapéuticas.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La trombosis de stent es una de las complicaciones más temidas tras la angioplastia coronaria, con una incidencia del 1 al 5% de los procedimientos de revascularización coronaria con implante de stent. Su presentación clínica más frecuente es en forma de infarto agudo de miocardio; con una mortalidad que oscila entre el 10 y el 40% en todas las series.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La hipertensión resistente es la situación en la que existe un deficiente control de la presión arterial (PA) a pesar del tratamiento con tres o más fármacos incluyendo un diurético, a las dosis adecuadas. Se trata de un problema de salud pública de primera magnitud, que afecta a más del 10% de los hipertensos bajo tratamiento, y que se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad debido a la afectación secundaria de órganos diana.
JACC. Las taquicardias ventriculares son frecuentes en enfermos con disfunción ventricular. Adicionalmente, el hecho de que un paciente reciba un dispositivo de asistencia ventricular, se sugiere que puede contribuir a presentarlas, en un sustrato favorable a la génesis de este tipo de arritmias.
N Engl J Med. Estudio donde se analizó si la administración de ácidos grasos n-3 en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular reducía los eventos cardiovasculares. Los autores concluyen que esta alternativa no disminuyó la incidencia de mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La parada cardiorrespiratoria (PCR) es responsable de más del 60% de las muertes por enfermedad coronaria en adultos. Tras el cese de la circulación y respiración espontáneas, se inicia una cuenta atrás que conducirá a la muerte en apenas 10 minutos. Sin embargo, una actuación a tiempo puede revertir el proceso y lograr salvar una vida.
Eur Heart J. Estudio de eficacia de HPS2-THRIVE sobre eventos cardiovasculares. El ensayo fue parado prematuramente por un aumento en las tasas de efectos secundarios fundamentalmente miopatías.
Eur Heart J. Estudio que pretende determinar si la exposición a la contaminación ambiental se asocia con un peor pronóstico en pacientes con un infarto previo. Los autores concluyen que, tras un infarto de miocardio, la exposición a partículas en suspensión de pequeño tamaño se asocia con una mayor mortalidad de cualquier causa.
Europace. Estamos asistiendo a un aluvión de datos y de nuevos fármacos anticoagulantes encaminados a sustituir el clásico sintrom en la prevención de eventos embólicos en la fibrilación auricular no valvular. Los problemas: coste, falta de experiencia en su uso, sobre todo en circunstancias concretas e información abundante y cambiante. Afortunadamente, un comité europeo ha decidido solucionar gran parte de estos problemas con un documento de revisión-guía de uso.
Circulation. El envejecimiento progresivo de la población, junto a otras circunstancias, hace que cada vez se intervengan más pacientes añosos. Típicamente se ha considerado más recomendable emplear prótesis valvulares biológicas en dicho estrato poblacional, aún a costa de pocos datos objetivos. El artículo que comentamos aporta información relevante al respecto.
Circulation. Estudio donde se objetivó si la intervención mediante medidas higiénico-dietéticas en la población adolescente promovía un mejor control de los parámetros de riesgo cardiovascular. Los autores objetivaron menor enfermedad vascular en aquellos adolescentes sometidos a la intervención.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La investigación de nuestro grupo, consolidado en los años 90 (aunque formado mucho antes), ha ido en gran parte dirigida a investigar mecanismos que puedan hallarse relacionados con la instauración, mantenimiento y cese de la fibrilación ventricular, en el corazón sometido a diferentes tipos de manipulación (v. g.: estiramiento regional agudo, lesiones por radiofrecuencia, entrenamiento físico, etc.).
Eur Heart J. Ensayo que estudia el efecto de la digoxina sobre el pronóstico clínico a dos años de pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca crónica. Los autores concluyen que la digoxina mejora el pronóstico y debe ser tenida en cuenta en el tratamiento de estos pacientes.
Circulation. Artículo de revisión del fenómeno conocido como “repolarización precoz”. Los autores revisan la incidencia de este patrón electrocardiográfico, así como las implicaciones clínicas que se han objetivado en los últimos estudios publicados.
J Am Coll Cardiol. Artículo que expone las conclusiones de un panel multidisciplinar de expertos sobre el tratamiento de la disección de aorta tipo B. Dichas conclusiones están basadas en un metaanálisis que incluyó 63 estudios publicados entre 2006 y 2012.
J Am Coll Cardiol. La utilización de fármacos quimioterápicos nuevos cada vez está cosechando mejores resultados en el campo de la oncología. El lado oscuro cardiovascular es el ocasional desarrollo de disfunción ventricular. Lamentablemente, no siempre existen alternativas viables a un fármaco determinado, por muy cardiotóxico que sea. Por tanto, se necesitan estrategias para prevenir con éxito este problema. Con los datos de un reciente estudio español en la mano, ya podríamos tenerlas...
J Am Coll Cardiol. Estudio que compara el manejo médico vs. intervencionista en pacientes con isquemia silente sometidos previamente a revascularización coronaria. Los autores concluyen que la revascularización secundaria no mejora la supervivencia en este grupo de pacientes.
J Am Coll Cardiol. Análisis observacional sobre la eficacia y seguridad de dabigatrán en pacientes “reales” con fibrilación auricular no valvular. Los autores concluyen que existen similares tasas de ictus y sangrado que los resultados del estudio RELY.
J Am Coll Cardiol. La reestenosis del stent convencional es uno de los principales caballos de batalla de esta familia de dispositivos. Los nuevos fármacos antitrombóticos y los stents farmacoactivos han mejorado los resultados, en diversos aspectos aunque no todos, de la angioplastia con stents metálicos. El presente estudio, de origen griego, analiza si el uso de colchicina podría ser de interés en este campo.
J Am Coll Cardiol. Estudio diseñado para describir la historia natural de la doble lesión aórtica. Los autores concluyen que la velocidad máxima transvalvular refleja la severidad tanto de la estenosis como de la insuficiencia aórticas, constituyendo un parámetro pronóstico sencillo y objetivo.
Circulation. Estudio donde se analizó qué sucedía con aquellos pacientes de alto riesgo que fueron evaluados por dolor torácico y dados de alta, en función del médico que les seguía (atención primaria, cardiólogo, etc.). Los autores concluyen que el seguimiento de estos pacientes por un cardiólogo reduce la incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La Enfermedad de Steinert o distrofia miotónica tipo 1 es actualmente la distrofia muscular más frecuente en adultos. Se caracteriza por una afectación multisistémica, siendo la causa más frecuente de mortalidad el fracaso ventilatorio y los eventos cardiovasculares (debido fundamentalmente a los trastornos del ritmo y/o conducción desarrollados por la fibrosis miocárdica y la degeneración del sistema de conducción).
Circulation. La implementación de las nuevas tecnologías y el desarrollo explosivo de las redes sociales en Internet, han producido un cambio radical en muchos aspectos de nuestra vida. La influencia de dichas redes sociales (y otros medios sociales) se deja sentir también en los cuidados de los enfermos.
Eur Heart J. Subestudio pre-especificado del ensayo PRODIGY, donde se evaluó si la duración del tratamiento antiplaquetario dependía del tipo de stent implantado. Los autores concluyen que la duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria debería estar guiada por el stent implantado, y no asocia una clara relación entre la potencia del stent y la vulnerabilidad de acortar dicha terapia antiagregante.
J Am Coll Cardiol. Estudio que valora el coste-efectividad del tratamiento con IECAs, Betabloqueantes y antagonistas de la Aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI disminuida. Los autores concluyen que el tratamiento es coste-efectivo y que puede ahorrar costes económicos.
ACC 2013. N Engl J Med. La existencia de un foramen oval permeable es un hallazgo frecuente en la población normal, presente en algo más de un 25%. El problema viene cuando hay síntomas (ictus, embolias criptogénicas, etc..) o cuando hay un aneurisma u otras patologías añadidas (ie migrañas). Se han publicado diversos trabajos sugiriendo su cierre percutáneo pero, sin datos muy concluyentes, no lo teníamos muy claro. Ahora, por fin, contamos con los resultados de dos estudios aleatorizados (PC y RESPECT).
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La incorporación del contraste ultrasonográfico al armamentario habitual de la ecocardiografía permitió aumentar la precisión diagnóstica de la técnica en multitud de escenarios clínicos, como el cálculo de la función ventricular o la identificación de estructuras en caso de dudas con respecto a su naturaleza.
Eplerenona es un antagonista altamente selectivo de los receptores mineralocorticoides con un perfil de beneficio y seguridad que lo convierten en un fármaco fundamental en la patología cardiovascular. Los receptores mineralocorticoides se localizan tanto en el riñón como en el sistema vascular y el corazón.
Tras la publicación del estudio EMPHASIS eplerenona tiene indicación en la insuficiencia cardiaca crónica, tal y como se recogen en las indicaciones terapéuticas de su ficha técnica:
Añadido a la terapia estándar incluyendo beta-bloqueantes, para reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes estables con disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤40%) y signos clínicos de insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio reciente.
Para reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca (crónica) de clase II de la NYHA y disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤ 30%) añadido a la terapia estándar óptima.
Hoy está bien establecido que la activación de receptores mineralocorticoides contribuye en gran medida a la progresión de las diferentes enfermedades cardiovasculares y, especialmente, la insuficiencia cardíaca. A nivel renal, su activación se asocia a retención de sodio y de volumen intra y extravascular, con pérdida de potasio y magnesio. A nivel vascular ocasiona vasoconstricción, disfunción endotelial, inflamación y fibrosis vascular. A nivel cardíaco ocasiona hipertrofia miocárdica, fibrosis y acumulación de colágeno, disfunción y remodelado ventricular. Todo ello favorece la insuficiencia cardíaca, la isquemia
coronaria y la arritmogénesis.
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Actualmente disponemos de 2 fármacos que competitivamente inhiben los receptores mineralocorticoides: espironolactona y eplerenona. La espironolactona fue desarrollada en la década de los cincuenta del pasado siglo como un antimineralocorticoide con elementos estructurales de la molécula de progesterona, lo que determina que también posea acciones progestogénicas y antiandrogénicas que ocasionan diferentes efectos adversos. La eplerenona es un derivado diseñado para aumentar la selectividad por su unión al receptor mineralocorticoide, que a su vez, y como se ha señalado, hasta ahora es la principal diana terapéutica a bloquear. Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas:
El principal ensayo que ha evaluado el papel del bloqueo del receptor mineralocorticoide tras un infarto agudo de miocardio es el estudio EPHESUS, publicado en 2003. Incluyó 6.642 pacientes con un infarto agudo de miocardio en los 3-14 días previos, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40% residual y síntomas/signos de insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus.
El tratamiento con eplerenona, frente a placebo, se asoció a un claro beneficio en términos de reducción tanto de mortalidad como de necesidad de nuevas hospitalizaciones, con un mayor impacto en las causas cardiovasculares y, sobre todo, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita.
El beneficio fue ya significativo en los 30 primeros días, con reducciones de mortalidad cardiovascular y súbita del 32 y el 37%, respectivamente. Asimismo, los pacientes con menor función ventricular (FEVI <30%) se beneficiaron en mayor medida con una reducción de mortalidad del 21% en el seguimiento global y del 43% en los primeros 30 días, que fueron del 33 y el 58%, respectivamente para la muerte súbita. El efecto protector de eplerenona estuvo presente desde el inicio del tratamiento, como se muestra en la separación de las curvas.
Por otro lado, el uso de eplerenona fue seguro, con un incremento absoluto de riesgo de hiperpotasemia grave de sólo el 1,6% (>6,0 mEq/l), que se balanceó favorablemente con el 4,7% de reducción absoluta en el riesgo de hipopotasemia (K <3,5 mEq/l). En un análisis posterior se confirmó la seguridad de eplerenona en el riesgo de hiperpotasemia, cuando se instituye un seguimiento analítico periódico.
Finalmente, el uso de eplerenona fue efectivo no sólo en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones sino también en la de los costes asociados a días de hospitalización y ser coste-efectivo por año de vida salvada, tanto en la población global como en pacientes que ya reciben betabloqueantes e IECAs.
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ACC 2013. N Engl J Med. Estudio que comparó la evolución de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea. Los autores concluyen que no existen diferencias significativas en el pronóstico clínico al año entre los pacientes de ambos grupos.
El estudio EMPHASIS se ha de encuadrar como uno de los grandes avances en la terapéutica farmacológica de las enfermedades cardiovasculares. Los beneficios demostrados con eplerenona son de tal magnitud que obligan a interiorizar sus hallazgos y trasladarlos de forma inmediata a
la práctica clínica diaria en nuestras consultas y hospitales.
El estudio aleatorizó a 2.737 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de grado leve NYHA II, con disfunción sistólica (FEVI < 30%) y clasificables en el estadio C de la clasificación del AHA de la insuficiencia cardiaca. A pesar de que la FEVI estaba deprimida hay que reseñar que la FEVI no es un criterio de severidad/gravedad cuando no existe un deterioro de la clase funcional asociado.
La administración de eplerenona a una dosis media de 39 mg/día en esta población de relativo bajo riesgo (n=1.364), como lo indica una mortalidad menor del 9% a 1 año en el grupo placebo, se asoció a una reducción de gran magnitud en el objetivo primario del estudio tras un seguimiento con mediana de 21 meses.
Este benefició se alcanzó a pesar de un tratamiento farmacológico optimizado, que incluyó betabloqueantes en el 87%. Además se observó de forma precoz, siendo evidente la separación entre curvas en los primeros meses de tratamiento. La siguiente tabla muestra la reducción de
riesgo asociada a cada uno de los eventos adversos en el seguimiento.
Otro aspecto importante es que la tasa de discontinuación de la medicación en estudio fue similar para el grupo con eplerenona (16,3%) que para placebo (16,6%). Atendiendo al protocolo del estudio, que contemplaba una revisión analítica al mes con ajuste de dosis en función de la función renal y concentraciones de potasio, no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos que requirieran la retirada del fármaco, ni siquiera en cuanto a hiperpotasemia, donde sólo hubo un exceso absoluto del 0,2% para el grupo con eplerenona. Por tanto, se puede concluir que en la población del estudio y con el protocolo usado, la administración de eplerenona fue segura.
El número necesario a tratar (NNT) para prevenir que un paciente fallezca de causa cardiovascular o sea hospitalizado por insuficiencia cardiaca fue de 19; cifra, que al igual que la reducción de riesgos relativos, compara de forma claramente favorable con las obtenidas por IECAs y betabloqueantes con anterioridad en poblaciones similares.
Además, el beneficio fue significativo en todos los subgrupos estudiados, y como se refleja en la tabla siguiente no fue afectado por el grado de disfunción sistólica, función renal o uso de dispositivos. Todo ello confiere gran consistencia a los resultados observados.
De forma adicional, el estudio EMPHASIS deja abierta la duda de si todo el beneficio de eplerenona se debe al bloqueo de la aldosterona o si las diferencias respecto a espironolactona suponen un beneficio adicional. Esta posibilidad cobra relevancia dada la magnitud del beneficio obtenido, máxime en una población de bajo riesgo y con tratamiento previamente optimizado, y dado que en los últimos años ha surgido nuevo conocimiento que demuestra diferencias entre ambos fármacos que pueden ser de relevancia clínica en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
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