Estudio MASS COMM: intervencionismo percutáneo en hospitales sin cirugía cardiaca
La realización de angioplastias coronarias en centros sin cirugía cardiaca ha sido clásicamente discutida por la posibilidad de complicaciones irresolubles en la sala. Los avances en el intervencionismo han conseguido, por un lado, disminuir la tasa de complicaciones que precisan cirugía emergente, pero por otro lado, han hecho susceptibles de este tratamiento a enfermos cada vez más complejos. Afortunadamente, la respuesta sobre si es imprescindible la cirugía cardiaca en centros con intervencionismo percutánea ha sido presentada en el reciente congreso ACC 2013.
El trabajo que consideramos en esta ocasión ha sido publicado también, simultáneamente y de manera online, en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine, con el nombre de Massachusetts Hospitals with Cardiac Surgery On-Site and Community Hospitals without Cardiac Surgery On-Site (MASS COMM). Considerando que la necesidad de cirugía urgente en la sala de hemodinámica cada vez es un hecho más infrecuente, los investigadores plantean un ensayo en el que se recogen enfermos que precisan angioplastias no urgentes (PCI) y los aleatorizan a intervenirlos en centros sin cirugía cardiaca de urgencia (proporción 3:1; 10 centros sin vs. 7 con cirugía disponible), en el estado de Massachusetts. Todos los centros tenían amplia experiencia y programa de angioplastia primaria. Los criterios de valoración co-primarios fueron la tasa de eventos cardiacos adversos mayores - una combinación de muerte, infarto de miocardio, revascularización o ictus - a los 30 días (punto de seguridad de extremo) y a los 12 meses (punto eficacia final). Los puntos finales primarios fueron analizados de acuerdo a la estrategia por intención de tratar y se pusieron a prueba con el uso de márgenes de no inferioridad de 1,5 (por seguridad) y 1,3 (eficacia). Así, un total de 3.691 pacientes fueron asignados al azar para someterse a PCI en un hospital sin cirugía cardiaca (2.774 pacientes) o en un hospital con cirugía cardiaca (917 pacientes). Las tasas de eventos cardíacos adversos fue del 9,5% en los hospitales sin y del 9,4% en los que tenían cirugía cardiaca a los 30 días (riesgo relativo: 1,00; IC del 95% límite superior de confianza unilateral, 1,22; p<0,001 para no inferioridad) y del 17,3% y 17,8%, respectivamente, a los 12 meses (riesgo relativo: 0,98: con el límite superior unilateral en 1,13; p<0,001 para no inferioridad). Las tasas de muerte, infarto de miocardio, revascularización repetida, y el accidente cerebrovascular (los componentes del punto final primario) no difirieron significativamente entre los grupos. Por tanto, los autores concluyen que los procedimientos de PCI no urgentes realizados en los hospitales de Massachusetts sin apoyo quirúrgico no fueron inferiores, desde el punto de vista clínico, a los procedimientos realizados en los hospitales con instalaciones quirúrgicas respecto a las tasas de 30 días y a 1 año. El trabajo apunta en la línea de otros previos y supone un nuevo espaldarazo a la apertura de salas en hospitales sin cirugía cardiaca. Esto, aunque probablemente sea positivo, a efectos prácticos, no va a cambiar para nosotros nada, ya que en nuestro país, hace años que existen multitud de salas de hemodinámica sin cirugía en el propio centro. No obstante, en mi humilde opinión, posiblemente convenga ser precavido desde el punto de vista médico y realizar los procedimientos de alto riesgo en centros con apoyo quirúrgico y desde el punto de vista de gestión-político, no abrir más salas de hemodinámica de las necesarias para no diluir la experiencia haciendo que estos resultados publicados ahora no sean extrapolables a nuestros centros. Además, esto podría ser un problema a la hora de realizar el famoso “heart team” en los casos complicados.
Enlaces:
