¿Depende la duración de la doble terapia antiagregante del stent implantado?
Subestudio pre-especificado del ensayo PRODIGY, donde se evaluó si la duración del tratamiento antiplaquetario dependía del tipo de stent implantado. Los autores concluyen que la duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria debería estar guiada por el stent implantado, y no asocia una clara relación entre la potencia del stent y la vulnerabilidad de acortar dicha terapia antiagregante.
La doble terapia antiplaquetaria es uno de los pilares más importantes para la prevención secundaria de eventos isquémicos tras un síndrome coronario agudo o tras la realización de intervencionismo percutáneo coronario (implante de stents). A pesar que han aparecido nuevos tratamientos más potentes (prasugrel y ticagrelor), no está claro si la duración de la doble terapia antiagregante más allá de lo recomendado por las guías de práctica clínica (12 meses) supone algún beneficio. El estudio PRODIGY (PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hiperplasia studY) fue diseñado para evaluar el efecto de la doble terapia antiplaquetaria con aspirina y clopidogrel en función de su duración. Los resultados globales del estudio no mostraron diferencias entre un régimen de 24 meses versus uno de 6 meses en la reducción de eventos isquémicos (muerte de cualquier causa, infarto de miocardio o ictus), pero sí un aumento de hemorragias en el grupo de doble terapia antiagregante durante 24 meses. En este análisis pre-especificado del estudio, lo que se evaluó fue si los resultados globales depedieron del tipo de stent implantado: everólimus, paclitaxel, zotarolimus o stent convencional. El objetivo primario de eficacia fue el combinado de muerte de cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Se aleatorizaron un total de 2.013 pacientes a uno de los cuatro stent previamente comentados. A los 30 días, el porcentaje de pacientes que desarrollaron alguna de las complicaciones del objetivo primario no difirió estadísticamente en los grupos de stent convencional (HR: 0,89; IC 95%: 0,54-1,45), stent con paclitaxel (HR: 0,74; IC 95%: 0,43-1,25) y stent con everolimus (HR: 0,63; IC 95%: 0,33-1,21), mientras que sí se hallaron diferencias en el grupo de larga duración antiagregante tras stent con zotarolimus comparado con el tratamiento a corto plazo (HR: 2,85; p=0,0018), con una interacción positiva (p = 0,004). A los 6 meses, estos resultados persistían para el evento primario del estudio, así como para todos los eventos secundarios, salvo en el grupo de paclitaxel que mostró una tasa estadísticamente significativa mayor de trombosis del stent con el régimen de corta duración. Tampoco se objetivaron asociaciones entre la potencia del stent en inhibir la hiperplasia neointimal ni una mayor vulnerabilidad por acortar la terapia antiagregante. Por tanto, los autores concluyen que la duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria debería estar guiada por el stent implantado, y no asocia una clara relación entre la potencia del stent y la vulnerabilidad de acortar dicha terapia antiagregante. Este subestudio pre-especificado del PRODIGY echa más leña al fuego de la polémica sobre si debe de cambiarse la recomendación de las actuales guías de práctica clínica acerca de la duración del tratamiento. A la espera de los resultados de otros grandes estudios, como el PEGASUS-TIMI 54 con ticagrelor, es conveniente continuar con las recomendaciones actuales.
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