El reto pendiente del potasio en insuficiencia cardíaca: datos del mundo real con SGLT2i y ARNI

¿Por qué es relevante este estudio?

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) y los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) son pilares del tratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca (IC) con beneficios pronósticos bien establecidos. Además, datos previos  subanálisis de los ensayos clínicos y metaanálisis sugieren que ambos fármacos que podrían reducir el riesgo de hiperpotasemia (HK) y facilitar así el uso concomitante de antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM). Sin embargo, hasta ahora no existían datos del mundo real sobre cuál es el riesgo residual de HK en pacientes que reciben ambos fármacos simultáneamente.

Diseño y población

Se trata de un análisis post-hoc del registro CARE-HK in HF, un registro observacional multinacional y prospectivo que reclutó pacientes ambulatorios con IC (independientemente de la fracción de eyección) entre abril de 2021 y agosto de 2023. Todos los pacientes tenían riesgo elevado de HK en el momento del reclutamiento, definido por la presencia de HK basal, HK previa, o filtrado glomerular estimado (FGe) <45 mL/min/1,73 m². De los 2.558 pacientes del registro, 1.036 (40,5%) recibían de forma simultánea SGLT2i y ARNI en el momento basal, constituyendo la cohorte analizada. El 81,6% procedía de centros europeos y el 18,4% de EE.UU.

La edad mediana era de 71 años (RIQ 63–77), el 22,6% eran mujeres y el 80,8% de raza blanca. El 80,7% tenía FEVI ≤40%. La presión arterial sistólica mediana fue de 117 mmHg, el FGe mediano de 47 mL/min/1,73 m² y el potasio sérico basal mediano de 4,9 mEq/L. En cuanto al tratamiento concomitante, el 77,4% recibía ARM, el 92,1% betabloqueantes, el 50,2% diuréticos de asa, el 8,1% patiromer y el 5,0% ciclosilicato de zirconio sódico (ZCS).

Resultados principales

Con una mediana de seguimiento de 12 meses, los resultados fueron los siguientes:

• 334 pacientes (32,2%) experimentaron al menos un episodio de HK
• 78 pacientes (7,5%) presentaron 2 o más episodios
• La tasa de incidencia global de HK fue de 38,4 eventos por 100 pacientes-año

En cuanto a la gravedad del primer episodio (disponible en 333 pacientes):

• Potasio 5,1–5,5 mEq/L: 70,9% de los casos
• Potasio 5,6–6,0 mEq/L: 21,9%
• Potasio >6,0 mEq/L: 7,2%

Es decir, más de 1 de cada 4 primeros episodios superaba los 5,5 mEq/L.

Las tasas de morbimortalidad también fueron elevadas:

• Hospitalización por cualquier causa: 54,7 por 100 pacientes-año
• Mortalidad por cualquier causa: 6,0 por 100 pacientes-año

En cuanto a la optimización del tratamiento RAASi, el porcentaje de pacientes que alcanzaba dosis objetivo ≥50% tanto de ARNI/ACEI/ARA-II como de ARM fue del 46,0% al inicio y del 45,5% a los 12 meses, sin cambios relevantes durante el seguimiento.

Comentario

Este estudio aporta una perspectiva clínica muy valiosa: la optimización farmacológica con SGLT2i + ARNI no elimina el problema de la hiperpotasemia en pacientes de alto riesgo. A pesar de recibir el tratamiento más moderno disponible, un tercio desarrolló HK en el primer año, con tasas de hospitalización extraordinariamente altas.

Varios aspectos merecen reflexión:

1. La población es la que concentra el riesgo real. No se trata de la población general con IC, sino de pacientes seleccionados por tener HK previa o deterioro renal significativo. Los propios autores reconocen que las tasas absolutas observadas son probablemente superiores a las de la población general con IC. Pero precisamente estos pacientes son los que más se benefician del ARM, y los que con más frecuencia lo tienen reducido o suspendido por HK.
2. El infrauso de quelantes de potasio es llamativo. Solo el 8,1% recibía patiromer y el 5% ZCS en el momento basal, a pesar de que todos los pacientes tenían criterios de alto riesgo de HK. Esto sugiere que en la práctica clínica real los quelantes de potasio se emplean de forma reactiva, cuando la HK ya ha ocurrido, en lugar de como estrategia proactiva.
3. La optimización del tratamiento se mantiene estancada. El hecho de que el porcentaje de pacientes con dosis óptimas de RAASi no mejore a lo largo del seguimiento (46% basal vs 45,5% a los 12 meses) refleja la dificultad real de titular el tratamiento en presencia de HK recurrente, incluso con SGLT2i y ARNI.
4. Limitaciones a considerar. El registro carece de comité de eventos clínicos, lo que limita el análisis de causas específicas de hospitalización o muerte. Además, la población es predominantemente masculina y blanca, lo que limita la extrapolación a otros grupos.

Conclusión para la práctica clínica

En pacientes con IC de alto riesgo de hiperpotasemia, el tratamiento con SGLT2i + ARNI reduce pero no elimina el riesgo de HK. La carga residual de eventos es sustancial y se asocia a elevadas tasas de hospitalización y mortalidad. Este escenario justifica una estrategia proactiva en el manejo del potasio, que incluya la consideración temprana de quelantes de potasio para preservar el uso de ARM a dosis óptimas.

Referencias: