Plastia mitral para la Insuficiencia mitral isquémica: Ring or Wrong?
El 18 de noviembre M. A. Acker et al. publicaron en New England Journal of Medicine un estudio aleatorizado que comparó le eficacia en la reducción del volumen ventricular izquierdo tras una reparación o una sustitución valvular mitral en la insuficiencia mitral isquémica asociada o no a revascularización quirúrgica.
El estudio se llevó a cabo en 22 centros norteamericanos, e incluyó 251 pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa, que fueron asignados aleatoriamente a plastia mitral o sustitución valvular con preservación del aparato subvalvular. El evento primario del ensayo fue la reducción en el volumen telesistólico ventricular izquierdo (VTSVI) 12 meses después de la intervención. Como eventos secundarios se comparó la supervivencia absoluta y la supervivencia libre de eventos cardiovasculares mayores, la recurrencia de insuficiencia mitral, y la calidad de vida en ambas ramas.
Al cabo de un año no se detectaron diferencias significativas en la reducción del volumen ventricular izquierdo telesistólico (-6,6 mL en el grupo de reparación vs. -6,8 mL en el grupo de sustitución; con una diferencia en la disminución del volumen indexado de 2,1 mL/m2 (CI 95% -5,1 - 9,3). El VTSVI al cabo de un año en el grupo de la reparación fue 54,26 +/- 25 mL, mientras que fue de 60,7 +/-31,5 ml en el grupo de sustitución valvular.
Se registró una mayor incidencia de recurrencia de insuficiencia mitral en el grupo de reparación (32,6% vs. 2,3%, p<0,001). Entre los pacientes sometidos a reparación, se observó una mayor reducción del volumen telesistólico del VI en aquellos sujetos que no presentaron recurrencia de la insuficiencia mitral frente a los que sí (47,23 mL vs. 64,1 mL, p<0,001, respectivamente). A pesar de no hacer comparaciones en este sentido, y que, de forma global, no se apreciaron diferencias en la reducción del volumen ventricular en los dos grupos de paciente, sí es llamativa la importante reducción del volumen telesistólico en los pacientes sometidos a reparación que no falla (47,23 mL), frente a los que sí fallan (64,1 mL), e incluso frente al grupo de sustitución (60,7 mL).
Esto puede sugerir la idea de que, aquellos pacientes con insuficiencia mitral isquémica donde la reparación es duradera sí pueden obtener un beneficio con respecto de la sustitución valvular. Y en este sentido, sería de gran ayuda intentar detectar factores pronósticos de recurrencia de la insuficiencia mitral después de la reparación.
La mortalidad peri-operatoria fue baja en los dos grupos (1,6% vs. 4% en los grupos de reparación y sustitución respectivamente). Al año, no hubo diferencias en la mortalidad acumulada a favor de la reparación (HR=0,79, IC 95% 0,41-2,47). Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia acumulada al año de eventos cardiovasculares mayores (HR=0,91, IC 95% 0,58-1,42), en la calidad de vida ni en la readmisión hospitalaria.
Este ensayo confirma el mayor riesgo de recurrencia de insuficiencia mitral en el grupo de los pacientes sometidos a reparación valvular, como ya habían advertido estudios previos. El análisis del ensayo confirma el pronóstico adverso de los pacientes sometidos a plastia mitral en quienes recurre la insuficiencia mitral. Pero queda por dirimir qué pacientes tienen mayor riesgo de recurrencia al someterse a una plastia; que serían quienes, indudablemente se beneficiarían de una sustitución protésica.
La ausencia de una rama en la que no se tratara la válvula mitral limita la validez de los resultados, según los propios autores, al carecer de un grupo comparativo de control con el que comparar las dos técnicas. Sin embargo, y a pesar de esto, los resultados del estudio vienen a avivar la controversia entre las posibles opciones terapéuticas de la insuficiencia mitral isquémica.
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Comentario del Dr. Javier Cobiella Carnicer
Dr. Javier Cobiella Carnicer
- Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid.
- Máster en Gestión Sanitaria ESADE.
- Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
- Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid.
- Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
- Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
