Introducción
La enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido se identifica aproximadamente en el 4-6% de los pacientes sometidos a coronariografía y se asocia a una gran extensión de miocardio en riesgo y a un pronóstico desfavorable. La ecografía intravascular (IVUS) permite caracterizar la lesión, determinar el tamaño real del vaso, seleccionar el diámetro y la longitud del stent y comprobar posteriormente su expansión, aposición y cobertura.
El estudio OPTIMAL, publicado por Testa et al. en The New England Journal of Medicine en 2026, evaluó si la utilización sistemática de IVUS durante la ICP del tronco coronario izquierdo proporcionaba mejores resultados clínicos que una estrategia guiada exclusivamente por angiografía.
Diseño del estudio
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico no ciego, de superioridad, en el cual se incluyeron 806 pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido, asignados en una proporción 1:1 a ICP guiada por IVUS (401 pacientes) vs ICP guiada por angiografía (405 pacientes).
Los criterios de inclusión fueron la presencia de una estenosis del TCI ≥50% susceptible a revascularización percutánea asociada a síntomas persistentes pese al tratamiento médico o la evidencia de isquemia moderada o grave concomitante. Los criterios de exclusión fueron el antecedente de infarto agudo de miocardio con elevación del ST durante las 48 horas previas a la aleatorización, la presencia de shock cardiogénico, esperanza de vida < 2 años o alguna contraindicación para la doble antiagregación. En el grupo IVUS era obligatoria la realización de imagen intravascular después del procedimiento para comprobar el cumplimiento de los criterios mínimos de área luminal establecidos.
El objetivo primario fue un compuesto de ictus, infarto agudo de miocardio, revascularización o mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios incluyeron un compuesto orientado al dispositivo: muerte cardiovascular, infarto del vaso diana o revascularización clínicamente indicada de la lesión diana; un compuesto orientado al vaso: muerte cardiovascular, infarto del vaso diana o revascularización del vaso diana; y la mortalidad por cualquier causa.
Resultados principales
La edad media fue de 71,4 años, el 78,4% eran varones y el 34,7% presentaba diabetes. El 39,1% fue incluido tras un infarto sin elevación del segmento ST, el 10,1% por angina inestable y el 50,8% por síndrome coronario crónico. La complejidad anatómica era relevante, con un SYNTAX score medio de 29,7±12,6. El IVUS se realizó con éxito en el 97,5% de los pacientes asignados a esta estrategia, frente al 3% del grupo angiográfico. Su utilización prolongó el procedimiento aproximadamente 25 minutos, pero no incrementó las complicaciones periprocedimiento, que fueron del 7,4% y 7,2%, respectivamente.
Tras una mediana de seguimiento de 2,9 años, el objetivo primario se evidenció en 135 pacientes del grupo de ICP guiada por IVUS (33,7%) y en 125 del grupo guiado por angiografía (30,9%), sin diferencias significativas entre ambas estrategias (HR 1,11; IC 95%: 0,87-1,42; p=0,40). Tampoco se observaron diferencias relevantes en el compuesto orientado al dispositivo (22,4% frente a 20,5%; HR 1,10; IC 95%: 0,82-1,49), el compuesto orientado al vaso (24,2% frente a 21,5%; HR 1,14; IC 95%: 0,85-1,52), la mortalidad por cualquier causa (15,7% frente a 15,1%; HR 1,06; IC 95%: 0,74-1,50), el infarto de miocardio (11,2% frente a 10,9%; HR 1,04; IC 95%: 0,68-1,57), la revascularización repetida (12,0% frente a 11,1%; HR 1,10; IC 95%: 0,73-1,65) ni la revascularización de la lesión diana (8,0% frente a 8,9%; HR 0,91; IC 95%: 0,56-1,46).
La incidencia de ictus fue numéricamente mayor en el grupo IVUS (3,0% frente a 1,0%; HR 3,11; IC 95%: 1,00-9,65), aunque se trató de pocos eventos y aparecieron a una mediana de 19 meses, por lo que los autores consideran que probablemente se trate de un hallazgo casual.
Implicaciones clínicas
El ensayo OPTIMAL no demuestra un beneficio clínico adicional de la utilización rutinaria de IVUS frente a una ICP guiada por angiografía en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido tratados en centros de alto volumen.
Estos resultados no deben interpretarse como una falta de utilidad del IVUS, ya que la elevada experiencia de los operadores y el uso habitual de esta técnica en los centros participantes pudieron reducir las diferencias entre ambas estrategias. Aunque una ICP guiada por angiografía puede ofrecer resultados comparables en centros expertos y con una técnica rigurosa, el IVUS continúa aportando información esencial en lesiones ostiales, calcificadas o bifurcadas, así como ante dudas sobre el tamaño vascular, la expansión del stent, disecciones de borde o resultados angiográficos ambiguos.
Limitaciones
Entre las principales limitaciones del estudio, debe señalarse que el diseño abierto pudo introducir sesgos relacionados con la ejecución del procedimiento, aunque los eventos clínicos fueron adjudicados por un comité independiente. Asimismo, el desarrollo del ensayo durante la pandemia de COVID-19 pudo afectar tanto al reclutamiento como a la calidad del seguimiento. Adicionalmente, el estudio fue diseñado para detectar una reducción relativa del 35% en el objetivo primario, una magnitud de beneficio posiblemente excesiva para una intervención centrada en la optimización técnica del procedimiento.
Finalmente, todos los pacientes fueron incluidos en centros europeos de alto volumen y con operadores experimentados. Por tanto, los resultados podrían no ser generalizables a centros con menor experiencia, pacientes con presentaciones más agudas o poblaciones con diferente complejidad anatómica.
Conclusión
El estudio OPTIMAL muestra que en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido tratados en centros expertos de alto volumen, la ICP guiada sistemáticamente por IVUS no redujo el riesgo de ictus, infarto de miocardio, revascularización o muerte respecto a una estrategia guiada por angiografía tras una mediana de seguimiento de 2,9 años. Estos resultados cuestionan el uso sistemático de IVUS en todas las ICP del tronco coronario izquierdo, pero no eliminan su valor como herramienta para planificar y optimizar procedimientos complejos.
Referencia: Testa L, De la Torre Hernandez JM, De Maria GL et al. IVUS-Guided versus Angiography-Guided PCI in Unprotected Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2026;394:2189–2199.
Referencias:
Joan Llevadot Sesmilo
