El acceso radial debería ser una práctica rutinaria en las Unidades de Hemodinámica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST
Comentario de los Autores: Alberto Ruano Raviña, Guillermo Aldama-López, Estrella López-Pardo
El abordaje a través de la arteria femoral ha sido la vía vascular de elección en los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) reperfundido mediante angioplastia primaria. El artículo recientemente publicado en la revista española de cardiología por nuestro grupo indica que, en una serie de pacientes consecutivos con IAM con elevación de segmento ST, reclutados durante tres años en dos hospitales gallegos, el acceso radial es la tercera variable en orden de importancia en la predicción de mortalidad a 30 días y a un año. Sólo la inestabilidad hemodinámica y la edad tienen más fuerza de asociación con la mortalidad que la vía de acceso cuando se compara la vía femoral frente a la vía radial, siendo los riesgos de muerte observados de en torno a cinco para los pacientes con vía femoral frente a la vía radial. Podría pensarse que los pacientes en los que se realiza un abordaje femoral tienen mayor inestabilidad hemodinámica y que por tanto es lógico que estos pacientes presenten mayor mortalidad (un potencial sesgo de indicación). Sin embargo, cuando se analizan exclusivamente los pacientes con inestabilidad hemodinámica se observa que la mortalidad a 30 días sigue siendo en torno a un 23% más elevada en los pacientes con vía femoral frente a los pacientes que han recibido vía radial (p=0,017).
Llama mucho la atención que ninguna de las escalas disponibles hasta la fecha (CADILLAC, TIMI, PAMI, Grace, NCDR ó Euroheart-PCI) hayan incluido la vía de acceso en sus modelos predictivos. Quizá porque la mayor parte son escalas norteamericanas donde el acceso radial es todavía anecdótico. Sin embargo la utilización de este acceso, más exigente técnicamente que el femoral, es cada vez más frecuente a la luz de los resultados de varios estudios que, cómo el nuestro, encuentran un beneficio notable en la morbi-mortalidad de los pacientes con IAM.
En Galicia se puso en marcha en el año 2005 un programa de atención al IAM (PROGALIAM). Este programa supuso una estandarización en el abordaje de los pacientes con IAM. Los tres pilares en los que se basa el programa son: a) la angioplastia primaria como medio de reperfusión en el seno del infarto; b) transferencia directa de los pacientes desde el lugar de atención a la sala de hemodinámica; y c) acceso radial como vía vascular de elección. Este proceso se ha mostrado muy efectivo en nuestra Comunidad. Quedan sin embargo algunos aspectos de su evaluación por mejorar. Entre ellos destacaríamos el desarrollo automático de indicadores de mortalidad global a 30 días y a un año, no sólo de indicadores de mortalidad intrahospitalaria. Para ello es necesario un sistema que no implique el cruce manual de datos, como tuvimos que realizar en el presente artículo, sino un sistema que calcule el indicador de manera automática y periódica para todos los hospitales de manera que puedan compararse y hacer autocrítica cuando sea necesario. También la generación automática de indicadores de mortalidad tras intervenciones coronarias percutáneas permite ser transparentes de cara a la sociedad, lo que desde luego significa una importante palanca de mejora en la práctica clínica.
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Sobre el Autor
Alberto Ruano Raviña. Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Santiago de Compostela.
Guillermo Aldama López. FEA de Cardiología. Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
Estrella López-Pardo Pardo. Subdirectora de Calidad y Atención al Paciente. Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela.
