Estudio EUROMAX: Bivalirudina extra hospitalaria en el transporte para angioplastia primaria
La bivalirudina es un fármaco anticoagulante parenteral de vida media corta que, en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del ST, comparado con la heparina sódica junto a los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa ha demostrado muy buenos resultados, incluyendo diferencias de supervivencia. El estudio Euromax analiza la implementación de dicho fármaco desde la ambulancia.
La bivalirudina, en comparación con la heparina y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, se ha demostrado que reduce la incidencia de hemorragias y la muerte en los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
No obstante, realmente no hay datos sobre si estos beneficios persisten en la práctica contemporánea, caracterizada por la iniciación precoz del tratamiento pre hospitalario en las UCIs móviles, el uso opcional de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa -cada vez menor realmente-, nuevos inhibidores P2Y12 (antiplaquetarios de cada vez mayor implementación), y el cada vez más frecuente uso de la arteria radial como vía de acceso a la PCI.
El estudio Euromax (European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography Trial), publicado en New England Journal of Medicine de la mano de un grupo multinacional europeo liderado por el Dr. P. Steig (el mismo que sale de primer autor en las guías europeas sobre el infarto con elevación del ST 2012), asignó aleatoriamente a 2.218 pacientes con el diagnóstico de infarto de miocardio elevación del segmento ST y que estaban siendo transportados de manera emergente a un centro hospitalario para ICP primaria a recibir bivalirudina o heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa opcionales) como grupo control.
Consideraron como resultado primario a los 30 días una variable compuesta por muerte o sangrado mayor no relacionado con cirugía coronaria de bypass (CABG). El evento secundario principal fue una combinación de muerte, reinfarto o hemorragia mayor no quirúrgica (CABG).
Resumiendo mucho los resultados del ensayo, la bivalirudina ajustada por peso, en comparación con el grupo control, redujo tanto el riesgo de alcanzar el resultado primario (5,1% vs 8,5%; riesgo relativo: 0,60; con un intervalo de confianza al 95% [IC] de 0,43-0,82, p=0,001) y como el resultado secundario (6,6% vs 9,2%; riesgo relativo 0,72, IC 95%, 0,54-0,96, p=0,02).
La bivalirudina también redujo el riesgo de hemorragia grave (2,6% vs 6,0%; riesgo relativo 0,43, IC 95%, 0,28-0,66, p< 0,001). Sin embargo, el riesgo de trombosis aguda del stent fue algo mayor con bivalirudina (1,1% vs 0,2%; riesgo relativo 6,11 con un IC95% de entre 1,37-27,24, p=0,007).
No se detectaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad (2,9% vs 3,1%) o reinfarto (1,7% vs 0,9%). Los resultados fueron consistentes entre los subgrupos de pacientes.
Así, los autores concluyen que la bivalirudina, empezando su infusión durante el transporte para la ICP primaria, produce una mejora a 30 días en los resultados clínicos con una reducción de la hemorragia mayor, pero con un aumento en la trombosis aguda del stent.
El presente trabajo, interesante y publicado en una revista de enorme impacto supone una piedrecita más en el montón de trabajos que caracterizan los beneficios de la bivalirudina (ACUITY, HORIZONS, REPLACE-2), principalmente en torno a la menor tasa de sangrados. Ahora ya tenemos datos de lo que ocurre si se empieza el tratamiento antes de llegar al hospital.
Los resultados son muy congruentes con lo publicado previamente en este tipo de pacientes así que parece que los que los investigadores presentan en su manuscrito era bastante fácil de inferir. No obstante, como no siempre es oro lo que reluce hay que destacar una serie de puntos a considerar.
- Precio del fármaco. Evidentemente más caro que la heparina.
- Experiencia en manejo. Realmente no es muy difícil (se usa un bolo y luego perfusión) y dada su corta vida media es un fármaco probablemente muy seguro, que se ajusta según peso y función renal. Pero, obviamente, hay que aprender y saber usarlo.
- Considerar el aspecto trombótico en pacientes con mucha carga de trombo (esto se verá en la sala de hemodinámica, pero se puede considerar en algunos pacientes en función de ciertos antecedentes personales). Algunos estudios ponían algo de heparina (precaución) adicional.
- No queda claro su efecto/interacción con nuevos antiagregantes, que han demostrado beneficio y que cada día se usan más.
- ¿Y a largo plazo?
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