¿Cuál es el pronóstico de los pacientes sometidos a TAVI que precisan marcapasos?
Según este estudio recientemente publicado on line en Circulation, la necesidad de marcapasos definitivo es una complicación frecuente en los pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis aórtica, pero no se asocia con un aumento en la muerte o rehospitalización después de un seguimiento medio de 2 años.
El implante transcatéter de prótesis aórtica (TAVI) es una alternativa terapéutica solvente para pacientes con estenosis aórtica severa y un riesgo quirúrgico muy alto o inasumible. Sin embargo, aún disponemos de pocos datos sobre las repercusiones que pueden tener las posibles complicaciones del procedimiento a largo plazo. Una de las complicaciones más frecuentes tras el implante de TAVI es la necesidad de implante de un marcapasos definitivo, estimándose su incidencia en un 7% de los pacientes que reciben una prótesis balón expandible y en un 25% de los pacientes tratados mediante prótesis auto expandibles.
El objetivo del estudio que hoy presentamos fue evaluar, en una gran cohorte de pacientes sometidos a TAVI, el impacto de la necesidad de marcapasos definitivo en el pronóstico clínico (incluyendo mortalidad y re hospitalización por insuficiencia cardiaca), en la función ventricular izquierda y en el estado funcional posterior a la intervención.
Se estudiaron un total de 1.811 pacientes consecutivos sometidos a TAVI, en 8 centros, entre enero de 2005 y febrero de 2013, fueron filtrados. De estos, 233 pacientes fueron excluidos porque ya portaban marcapasos y 22 porque el procedimiento no fue exitoso. Finalmente, la población de estudio constó de 1.556 pacientes, 858 pacientes tratados con prótesis balón-expandible y 698 pacientes tratados con prótesis auto expandible. Durante un seguimiento de 22±17 meses, precisaron de un marcapasos definitivo en los primeros 30 días tras el procedimiento un total de 239 pacientes (15,4%). No se observó ninguna asociación entre la necesidad de marcapasos definitivo y la mortalidad por cualquier causa (HR 0,98, IC 95% 0,74 a 1,30, p=0,871), la mortalidad cardiovascular (HR 0,81, IC del 95% 0,56 a 1,17, p=0,270), o la mortalidad por cualquier causa o re hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 1,00, IC 95% 0,77 a 1,30, p=0,98). Además, los pacientes a los que se implantó un marcapasos definitivo presentaron una menor tasa de muerte súbita o de causa desconocida (HR 0,31; IC 95% 0,11 a 0,85; p=0,023). Como era previsible, los pacientes con marcapasos, presentaron una peor evolución de la fracción de eyección ventricular izquierda en el tiempo (p=0,017); siendo el implante de nuevo marcapasos definitivo un predictor independiente de la disminución de la FEVI a los 6 y 12 meses de seguimiento (coeficiente estimado -2,26; IC 95% -4,07 a -0,44; p=0,013).
Como señalan los autores en la discusión, los resultado de este estudio contrastan con otros que señalan que la necesidad de ritmo estimulado tiene un efecto perjudicial en el pronóstico de los pacientes. Se proponen dos explicaciones a este hecho: la primera basada en que un amplio grupo de pacientes con marcapasos, no presentaba estimulación en el electrocardiograma de seguimiento a los 6 y 12 meses. Así, podría haber una recuperación del sistema de conducción a largo plazo, razón por la cual no se evidenciaría el efecto deletéreo de la estimulación crónica del marcapasos. A este respecto, nos hubiese gustado disponer de datos sobre el porcentaje medio de tiempo en ritmo estimulado que presentaba la cohorte de estudio. La otra posible explicación es que los pacientes sometidos a TAVI son pacientes de edad muy avanzada. A este respecto, podría ser que el efecto perjudicial de la estimulación a largo plazo, no tuviese relevancia clínica en pacientes con pronóstico vital ya limitado por su condición de octogenarios o nonagenarios.
En cualquier caso, estamos ante un estudio muy importante por la cantidad y diversidad de pacientes analizados, que apunta hacia que, pese a tener complicaciones, el implante de TAVI es una técnica consolidada que seguirá teniendo un desarrollo exponencial en los próximos años.
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