¿El metaanálisis definitivo?: Eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en comparación con warfarina en pacientes con fibrilación auricular

Metaanálisis de los cuatro grandes ensayos clínicos que comparan los nuevos anticoagulantes orales con warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Los autores concluyen que estas nuevas terapias presentan un perfil riesgo-beneficio favorable.


¿El metaanálisis definitivo?: Eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en comparación con warfarina en pacientes con fibrilación auricular

En los últimos años han aparecido una serie de ensayos clínicos multicéntricos que han demostrado, al menos, la no inferioridad de los nuevos anticoagulantes orales con un perfil de riesgo hemorrágico menor que con warfarina. Sin embargo, este perfil de riesgo-beneficio requiere una mejor definición, concretamente en determinados subgrupos y si ello se asocia a un efecto “de clase”.

Para ello se realizó un metaanálisis, recientemente publicado en la revista Lancet, donde se incluyeron todos los pacientes de los cuatro grandes ensayos clínicos fase III en fibrilación auricular que fueron aleatorizados a warfarina o un nuevo anticoagulante oral:

  • RE-LY: dabigatrán.
  • ROCKET-AF: rivaroxabán.
  • ARISTOTLE: apixabán.
  • ENGAGE-TIMI 48: edoxabán.

En total, se incluyeron 71.683 pacientes, de los cuales 42.411 recibieron un nuevo anticoagulante oral y 29.272 warfarina. Los eventos registrados en estos estudios fueron: ictus o embolia sistémica, ictus isquémico, ictus hemorrágico, mortalidad de cualquier causa, infarto de miocardio, sangrado mayor, hemorragia intracraneal y sangrado gastrointestinal. Se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza (IC) al 95% para cada evento. Además, se realizaron análisis de subgrupos para evaluar si las diferencias entre las características de cada ensayo o de los pacientes incluidos afectaban a la incidencia de eventos. Se utilizó un modelo de efectos-aleatorios para comparar los resultados y testar la heterogeneidad.

En cuanto a los resultados, los nuevos anticoagulantes orales disminuyeron significativamente la incidencia de ictus o embolia sistémica un 19% en comparación con warfarina (RR: 0,81; IC 95%: 0,73-0,91; p<0,0001). Esta disminución iba asociada principalmente a la reducción del ictus hemorrágico (RR: 0,49; IC 95%: 0,38-0,64; p<0,0001). Además, los nuevos anticoagulantes disminuyeron significativamente la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,90; IC 95%: 0,85-0,95; p=0,0003) y la hemorragia intracraneal (RR: 0,48; IC 95%: 0,39-0,59; p<0,0001), pero a costa de un incremento en la incidencia de sangrado gastrointestinal (RR: 1,25; IC 95%: 1,01-1,55; p=0,04).

No se objetivó heterogeneidad para ictus o embolia sistémica en la mayoría de los subgrupos evaluados (edad, sexo, antecedentes de ictus, HTA, DM, etc.), aunque sí se observó una mayor reducción en cuanto al sangrado mayor con los nuevos anticoagulantes orales cuando el tiempo en rango terapéutico en el centro que controlaba el INR del grupo warfarina era menor del 66% (RR: 0,69: IC 95%: 0,59-0,81 vs. 0,76-1,13; p para la interacción 0,022).

También se testaron las dosis bajas de nuevos anticoagulantes estudiadas (dabigatrán 110 mg/12 h y edoxabán 30/15 mg/día), y se observaron reducciones similares del evento ictus o embolia sistémica (RR: 1,03; IC 95%: 0,84-1,27; p=0,74), con un perfil favorable en cuanto al riesgo de sangrado (RR: 0,65; IC 95%: 0,43-1,00; p=0,05), pero una mayor incidencia de ictus isquémicos (RR: 1,28; IC 95%: 1,02-1,60; p=0,045).

Tras los resultados comentados, los autores concluyen que el perfil de seguridad riesgo-beneficio de los nuevos anticoagulantes es favorable en comparación con warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Estos hallazgos ofrecen al clínico una visión global de este nuevo grupo farmacológico como terapia segura y efectiva en aquellos pacientes con fibrilación auricular.


Enlaces:

  1. PubMed - Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials »


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