El artículo de Wang et al. presenta una revisión sistemática y metanálisis centrados en el papel de distintas estrategias farmacológicas en la insuficiencia cardiaca a lo largo del espectro de fracción de eyección ventricular izquierda. Los autores incluyeron 39 estudios, 34 ensayos clínicos y 5 estudios retrospectivos, identificados mediante una búsqueda bibliográfica realizada hasta febrero de 2025. En conjunto, se analizaron 53.952 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y 33.737 pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada. La mayor parte de la evidencia incluida correspondía a sacubitrilo/valsartán, con 21 estudios, y a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), con 11 estudios. Los objetivos principales evaluados fueron la muerte cardiovascular, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad por cualquier causa.
Desde la publicación de las guías europeas de insuficiencia cardiaca de 2021, el tratamiento pronóstico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se ha estructurado en torno a cuatro pilares terapéuticos: sacubitrilo/valsartán o inhibidores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores de SGLT2. En este contexto, el metanálisis refuerza el papel central de los iSGLT2, al mostrar una reducción consistente de la hospitalización por insuficiencia cardiaca en todo el espectro de fracción de eyección, junto con un perfil de seguridad favorable. Su beneficio parece especialmente robusto sobre los eventos relacionados con insuficiencia cardiaca, mientras que el impacto sobre la mortalidad cardiovascular debe interpretarse con mayor cautela en los pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada.
La solidez de los iSGLT2 contrasta con el comportamiento más dependiente del fenotipo observado con sacubitrilo/valsartán. En pacientes con fracción de eyección reducida, el tratamiento se asoció con reducciones significativas de muerte cardiovascular, mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, estos beneficios no se reprodujeron de forma homogénea en los pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, en quienes el efecto parece limitarse fundamentalmente a la reducción de hospitalizaciones, sin impacto claro sobre la mortalidad.
El metanálisis también analiza fármacos con un recorrido clínico menos definido, como omecamtiv mecarbil y vericiguat. Omecamtiv mecarbil es un activador selectivo de la miosina cardiaca que incrementa la contractilidad sin modificar directamente la homeostasis intracelular del calcio. Su desarrollo se ha centrado principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, con señales de mayor beneficio en aquellos con fracción de eyección más deprimida. No obstante, en el análisis conjunto no se observaron reducciones significativas de muerte cardiovascular, mortalidad por cualquier causa, hospitalización por insuficiencia cardiaca ni eventos adversos graves.
Vericiguat, estimulador de la guanilato ciclasa soluble, ha demostrado en el ensayo VICTORIA una reducción del objetivo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección reducida de alto riesgo y descompensación reciente, fundamentalmente a expensas de una menor tasa de hospitalizaciones. En el presente metanálisis, este beneficio no se tradujo en reducciones significativas de mortalidad o morbilidad cuando los desenlaces se analizaron de forma agregada, lo que probablemente refleja tanto el perfil específico de los pacientes candidatos como el volumen de evidencia disponible. Su papel parece orientarse principalmente a pacientes con insuficiencia cardiaca de alto riesgo y reciente descompensación, un escenario clínico en el que podría aportar valor añadido más allá del tratamiento estándar.
En conjunto, esta revisión confirma varios conceptos relevantes para la práctica clínica contemporánea. En primer lugar, consolida a los iSGLT2 como una estrategia terapéutica de valor transversal en la insuficiencia cardiaca, con beneficio clínico a lo largo del espectro de fracción de eyección y un perfil de seguridad favorable. En segundo lugar, reafirma el papel pronóstico de sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, aunque invita a una interpretación más individualizada de su utilidad en fenotipos con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada. Finalmente, omecamtiv mecarbil y vericiguat representan aproximaciones terapéuticas de interés en subgrupos seleccionados. En particular, vericiguat constituye una estrategia complementaria atractiva en pacientes con insuficiencia cardiaca de alto riesgo recientemente descompensados, aunque serán necesarios más datos para definir con mayor precisión su posicionamiento dentro del algoritmo terapéutico.
Referencias:
Pablo Rodríguez Alonso
