Triple terapia antitrombótica: ¿El bueno, el feo y el malo?

Interesante revisión acerca de la triple terapia antitrombótica y el papel de los nuevos antiagregantes y anticoagulantes en combinación, en pacientes con cardiopatía isquémica y en la fibrilación auricular no valvular.


Triple terapia antitrombótica: ¿El bueno, el feo y el malo?

El tratamiento antitrombótico ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular en diferentes patologías como son la cardiopatía isquémica (fundamentalmente por la doble inhibición de la agregación plaquetaria al combinar aspirina con un inhibidor del receptor de ADP P2Y12, ya sea clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) o la fibrilación auricular. Sin embargo, es relativamente frecuente (entre un 6-8%) que los pacientes con un Síndrome Coronario Agudo tengan indicación para la anticoagulación oral, lo que supone un aumento considerable del riesgo hemorrágico si se utiliza la llamada triple terapia antitrombótica.

A través de esta interesante revisión publicada recientemente en la Revista Española de Cardiología, el Dr. Sorensen y colaboradores actualizan el estado actual de las indicaciones acerca de la triple terapia antitrombótica en función de la evidencia encontrada en la literatura. La eficacia y seguridad de la triple terapia se ha descrito fundamentalmente en estudios observacionales o ensayos clínicos de pequeño tamaño.

En la gran mayoría se ha testado la combinación de aspirina, clopidogrel y anti vitamina K. Se sabe que la incidencia de hemorragias mayores con esta combinación oscila entorno al 5-15%. De todos los estudios publicados, el único que compara de forma aleatoria y predeterminada lo que sucede a nivel de eventos isquémicos y hemorrágicos en función de utilizar la triple terapia o el tratamiento combinado con clopidogrel y anti vitamina K fue el estudio WOEST. En el mismo, la incidencia de hemorragia fue elevada (terapia triple 15,8% frente a la doble terapia 6,5%), sobre todo a costa de hemorragias menores.

La experiencia con los nuevos inhibidores del receptor ADP P2Y12, prasugrel y ticagrelor, en combinación con los anti vitamina K es bastante limitada, fundamentalmente porque los grandes ensayos clínicos fase III utilizaron como criterios de exclusión el uso de anticoagulación oral. Así, prasugrel se ha testado en un estudio donde los pacientes bien tenían alergia a clopidogrel, presentaban alta reactividad plaquetaria o un riesgo elevado de trombosis del stent. Lo que se vio fue un aumento en la incidencia de hemorragias en el grupo de prasugrel, sin hallarse diferencias en los episodios trombóticos.

El uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán) en el síndrome coronario agudo se ha estudiado a través de ensayos clínicos fase II y III. Tan sólo rivaroxabán ha demostrado eficacia en los estudios ATLAS, a dosis de 2,5 mg y en combinación con aspirina y clopidogrel, consiguiendo disminuir la incidencia de muerte cardiovascular, ictus o reinfarto, pero a costa de un aumento de las hemorragias mayores según criterios TIMI.

Probablemente, lo más interesante de esta revisión son las recomendaciones que realizan acerca de la necesidad de triple terapia, la duración de la misma en función del tipo de intervencionismo coronario realizado o de la indicación de anticoagulación crónica y de factores concomitantes como pueden ser el uso de inhibidores de la bomba de protones, acceso radial vs. femoral, etc. Con todo ello el clínico obtiene una visión global y práctica para saber cuál es actualmente la mejor combinación y durante cuánto tiempo.


Enlaces:

  1. PubMed - Triple Antithrombotic Therapy: Risky but Sometimes Necessary »

Comentario del Dr. David Vivas Balcones

Dr. David Vivas Balcones

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá. Premio extraordinario en Medicina 2004. Doctor en Medicina con la calificación de sobresaliente cum laude por la Universidad Complutense Madrid. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona.

Médico Especialista de Área en Cardiología en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Coordinador de la relación entre Atención Primaria y Consulta de Alta Resolución Cardiológica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Director del Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica. Responsable de la Unidad de Cardiología de MD Anderson, Madrid.



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