La primera guía de práctica clínica sobre el síndrome cardiovascular-renal-metabólico se resume en diez mensajes principales. No son diez ideas sueltas: son diez decisiones concretas que atraviesan la consulta de cardiología, nefrología, endocrinología, medicina interna y atención primaria, y que en su mayoría no dependen de un fármaco nuevo, sino de pedir la analítica correcta y de leerla como corresponde.
El American College of Cardiology los ha publicado en formato de difusión rápida, con la clase de recomendación de cada uno al lado [1], y ha marcado tres de los diez como los que abordan huecos reales de la práctica actual: el tercero, el séptimo y el octavo. Aquí los tienes los diez, uno a uno, con lo que cada uno cambia mañana por la mañana.
En este artículo:
- El punto de partida del síndrome cardiovascular-renal-metabólico
- 1. Estadifica a todo el mundo, también antes de los 18 años
- 2. Cuantifica el riesgo con las ecuaciones PREVENT
- 3. Busca los factores metabólicos y la función renal de forma sistemática
- 4. Pregunta por los determinantes sociales de la salud
- 5. Asigna una persona de referencia que coordine
- 6. Mide el peso y la cintura, y trata la obesidad
- 7. Usa antidiabéticos con protección cardiovascular demostrada
- 8. Pide filtrado y albuminuria, y sube escalón si la albuminuria persiste
- 9. En enfermedad aterosclerótica, trata también lo metabólico y lo renal
- 10. En insuficiencia cardíaca, ordena el tratamiento por fracción de eyección
- Dónde se separa la guía europea
- Los puntos que generarán más debate
El punto de partida del síndrome cardiovascular-renal-metabólico
El concepto es reciente. En 2023, una declaración presidencial de la American Heart Association definió el síndrome cardiovascular-renal-metabólico como el estado en el que los factores de riesgo metabólicos, la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular se cruzan y se potencian, y propuso una estadificación de 0 a 4 [3]. Lo comentamos entonces en nuestro repaso a aquella declaración.
Un año después llegaron las ecuaciones PREVENT, que estiman riesgo a 10 y 30 años no solo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sino también de insuficiencia cardíaca y de enfermedad cardiovascular total, e incorporan función renal e índice de masa corporal como variables [4]. En paralelo, en Europa trabajábamos con la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes [5], que ya priorizaba los iSGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado.
Faltaba el documento que integrase metabolismo, riñón y corazón en un solo marco de decisión, con umbrales y clases de recomendación. Eso es lo que llegó en 2026 [2], y lo repasamos en su momento en nuestro análisis de la guía CKM 2026. Lo que viene ahora es su decálogo.
1. Estadifica a todo el mundo, también antes de los 18 años
La estadificación se recomienda con clase I en menores de 18 años y en adultos, valorando factores de riesgo metabólicos, función renal y situación cardiovascular. El objetivo declarado es triple: evitar la progresión de estadio, ajustar el tratamiento al riesgo absoluto y promover la regresión mediante cambios en el estilo de vida y pérdida de peso. El filtrado glomerular estimado se calcula siempre; el cociente albúmina/creatinina se añade a partir del estadio 2.
Lo llamativo es la palabra regresión. La estadificación no se plantea como una etiqueta que se pone y se queda, sino como algo que puede bajar. Es un cambio de marco: el paciente en estadio 2 no está condenado a llegar al 3.
En la consulta: pon el estadio por escrito en el informe, igual que pones la clase funcional. Un número que no se escribe no se reevalúa.
2. Cuantifica el riesgo con las ecuaciones PREVENT
En estadios 0 a 3 se recomienda cuantificar el riesgo con PREVENT, que estima a 10 y 30 años el riesgo de enfermedad aterosclerótica, de insuficiencia cardíaca y de enfermedad cardiovascular total. Un riesgo cardiovascular a 10 años del 20% o superior sirve como uno de los criterios de estadio 3. Un riesgo del 7,5% o superior orienta la priorización del tratamiento farmacológico.
La novedad de fondo no es el umbral, es qué se predice. Al incluir insuficiencia cardíaca y función renal, la calculadora deja de servir solo para decidir estatinas y pasa a servir para decidir en el eje cardiorrenal completo. El riesgo a 30 años, además, cambia la conversación con el paciente joven, ese en el que el riesgo a 10 años siempre sale tranquilizadoramente bajo.
En la consulta: con un paciente de 40 años y varios factores metabólicos, enseña el riesgo a 30 años. Es el número que mueve conductas.
3. Busca los factores metabólicos y la función renal de forma sistemática
Este es el primero de los tres mensajes que el ACC destaca. Pide valoración sistemática de factores de riesgo metabólicos y función renal en todos los adultos, con valoraciones adicionales en subgrupos concretos: insuficiencia cardíaca preclínica, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica y apnea obstructiva del sueño.
De ahí salen dos peticiones muy concretas. En adultos con riesgo de insuficiencia cardíaca a 10 años del 5% o superior por PREVENT, la evaluación de insuficiencia cardíaca preclínica con biomarcadores, péptidos natriuréticos y troponina cardíaca de alta sensibilidad, puede ser beneficiosa para orientar pruebas adicionales, con clase IIa. Y en pacientes con diabetes o con dos o más factores de riesgo cardiometabólico se recomienda calcular el índice FIB-4 cada uno o dos años, con clase I. Desde el estadio 2, lípidos, glucemia y presión arterial se controlan al menos una vez al año, y filtrado glomerular más cociente albúmina/creatinina también, todo con clase I.
En la consulta: el FIB-4 no requiere ninguna prueba nueva, sale de la edad, las transaminasas y las plaquetas que ya tienes delante. Es la recomendación más barata de todo el decálogo.
4. Pregunta por los determinantes sociales de la salud
Se recomienda la valoración sistemática de los determinantes sociales estrechamente ligados al desarrollo del síndrome y de sus complicaciones, y abordarlos cuando se detecten como parte del cuidado integral.
Es el punto que más fácilmente se lee por encima, y conviene no hacerlo. Un tratamiento de cuatro fármacos con controles analíticos cada tres a seis meses tiene un coste de adherencia que no es igual para todos los pacientes. Aquí es donde se decide si el resto del decálogo se cumple o se queda en el informe.
En la consulta: antes de añadir el cuarto fármaco, comprueba que el paciente puede recoger, pagar y seguir los tres que ya tiene.
5. Asigna una persona de referencia que coordine
Se recomiendan modelos de atención interdisciplinar para los pacientes con solapamiento entre diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular, y se subraya la necesidad de una persona de referencia que coordine el equipo, facilite la aplicación del tratamiento dirigido por guías y sirva de apoyo a pacientes y clínicos.
Es la recomendación más difícil de aplicar y la que menos depende de nosotros, porque no se resuelve con una prescripción sino con una decisión organizativa. En la práctica, el paciente con síndrome cardiovascular-renal-metabólico avanzado acaba con cuatro o cinco interlocutores y ninguno responsable del conjunto.
En la consulta: si nadie ha asumido ese papel y tú eres quien más ve al paciente, asúmelo tú y déjalo escrito en el informe para que los demás lo sepan.
6. Mide el peso y la cintura, y trata la obesidad
La valoración se hace con índice de masa corporal y perímetro de cintura, los dos, para caracterizar el riesgo asociado al exceso de adiposidad. La modificación del estilo de vida es la primera línea, con un objetivo de pérdida de al menos el 5% al 10% del peso basal, y con apoyo farmacológico o cirugía metabólica y bariátrica cuando haga falta. El consejo anual sobre el beneficio de esa pérdida de peso es en sí mismo una recomendación de clase I.
El perímetro de cintura no es un adorno del índice de masa corporal. Identifica adiposidad abdominal en pacientes cuyo índice queda en rango de sobrepeso y que quedarían clasificados como de menor riesgo si solo miras el peso.
En la consulta: una cinta métrica cuesta menos que cualquier prueba de imagen y aporta información que la báscula no da.
7. Usa antidiabéticos con protección cardiovascular demostrada
Segundo mensaje destacado, y el de más calado terapéutico. En adultos en estadio 2 a 3 con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular a 10 años del 7,5% o superior por PREVENT, el plan de tratamiento debe incluir un iSGLT2 o una terapia basada en agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio demostrado, con clase I. La elección se guía por las comorbilidades: enfermedad renal crónica, enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, obesidad, hiperglucemia grave o esteatosis hepática metabólica.
La metformina ocupa otro lugar en este esquema. No encabeza el algoritmo: aparece con clase IIa y como acompañante, cuando la hemoglobina glucosilada está entre 0,5% y 1% por encima del objetivo individualizado y hace falta apoyo para alcanzarlo. La combinación de un agonista del receptor de GLP-1 con un iSGLT2 puede considerarse, con clase IIb, en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado o múltiples factores cardiometabólicos.
En la consulta: la pregunta ya no es qué añadir a la metformina, sino qué comorbilidad tiene delante este paciente y qué familia la cubre mejor.
8. Pide filtrado y albuminuria, y sube escalón si la albuminuria persiste
Tercer mensaje destacado. La secuencia renal queda delimitada en cuatro escalones sucesivos, y merece memorizarla porque es donde más se falla:
- Primero. Inhibidor del sistema renina-angiotensina a la máxima dosis tolerada en enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, o sin diabetes pero con cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más, con filtrado glomerular de 30 mL/min/1,73 m² o superior. Clase I.
- Segundo. iSGLT2 en enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, o sin diabetes con cociente de 200 mg/g o más, con filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o superior. Clase I. En enfermedad renal sin diabetes con cociente entre 30 y 199 mg/g, puede considerarse, clase IIa.
- Tercero. Antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide con beneficio renal y cardiovascular demostrado, si el cociente sigue en 30 mg/g o más pese a IECA o ARA-II e iSGLT2, con filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o superior. Clase I.
- Cuarto. Terapia basada en agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio renal y cardiovascular demostrado, si el cociente persiste en 100 mg/g o más pese a lo anterior. Clase I.
Se recomienda usar tanto el filtrado glomerular estimado como el cociente albúmina/creatinina en orina para caracterizar la enfermedad renal crónica y guiar el uso de agentes nefroprotectores, que confieren beneficio tanto cardiovascular como renal.
Guía AHA/ACC/ADA/ASN 2026 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, mensaje principal 8
El cociente albúmina/creatinina deja de ser una analítica de control y se convierte en el parámetro que decide cuándo subir de escalón. Por eso se recomienda repetirlo cada tres a seis meses. Sobre el tercer escalón publicamos un análisis específico del beneficio cardiovascular precoz y la protección renal progresiva de la finerenona.
En la consulta: si el cociente no está pedido, ningún escalón puede activarse y el paciente se queda indefinidamente en el primero. Es la laguna más silenciosa de todo el decálogo.
9. En enfermedad aterosclerótica, trata también lo metabólico y lo renal
En el paciente con enfermedad aterosclerótica establecida, el tratamiento debe incorporar las comorbilidades del síndrome: abordaje de la obesidad con estilo de vida, fármacos y, cuando proceda, cirugía metabólica y bariátrica; antidiabéticos cardioprotectores si hay diabetes tipo 2; y nefroprotectores si hay enfermedad renal crónica, para reducir eventos cardiovasculares y pérdida de función renal.
Dicho de otro modo: el paciente coronario no se agota en el colesterol y la antiagregación. Es el mismo paciente que probablemente tiene albuminuria sin medir y un índice de masa corporal que nadie ha comentado en voz alta.
En la consulta: en la revisión del paciente revascularizado, añade cociente albúmina/creatinina a la analítica de control. Cuesta lo mismo y abre una vía de tratamiento entera.
10. En insuficiencia cardíaca, ordena el tratamiento por fracción de eyección
En fracción de eyección reducida se subraya el beneficio cardiovascular y renal de los inhibidores del sistema renina-angiotensina, incluido el sacubitrilo/valsartán, y de los iSGLT2 dentro del tratamiento cuádruple junto a betabloqueantes y antagonistas esteroideos del receptor mineralocorticoide.
En fracción de eyección ligeramente reducida y preservada, los iSGLT2 son la primera línea del tratamiento dirigido por guías, se añaden terapias basadas en agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con obesidad u otros factores de riesgo cardiometabólico, y se consideran los antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide en quienes tienen diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.
En la consulta: en la insuficiencia cardíaca con fracción preservada, el fenotipo metabólico ya no es un dato descriptivo, es el que elige el segundo fármaco.
Dónde se separa la guía europea
Para quien trabaja en Europa, la comparación con la guía ESC 2023 es la parte más útil del documento, porque permite ver qué se mueve y cuánto.
| Escenario clínico | Guía ESC 2023 | Guía AHA/ACC 2026 |
|---|---|---|
| iSGLT2 o arGLP-1 en diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica establecida | Puede considerarse con riesgo a 10 años del 10% o superior por SCORE2-Diabetes. Clase IIb | El plan debe incluirlos con riesgo a 10 años del 7,5% o superior por PREVENT. Clase I |
| Combinación de arGLP-1 con iSGLT2 | Sin recomendación correspondiente | Puede considerarse. Clase IIb |
| Metformina | Debe considerarse en riesgo bajo o moderado (IIa) y puede considerarse en riesgo alto o muy alto (IIb) | Puede ser eficaz combinada con antidiabéticos cardioprotectores si la glucosilada está 0,5% a 1% por encima del objetivo. Clase IIa |
| iSGLT2 en enfermedad renal sin diabetes, cociente 30-199 mg/g | Sin recomendación correspondiente | Puede considerarse. Clase IIa |
| Antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide | Finerenona recomendada con filtrado >60 y cociente ≥300 mg/g, o filtrado 25-60 y cociente ≥30 mg/g. Clase I | Recomendado si el cociente sigue ≥30 mg/g pese a IECA o ARA-II e iSGLT2, con filtrado ≥25. Clase I |
| arGLP-1 en enfermedad renal crónica | Recomendado con filtrado >15 para control glucémico, por bajo riesgo de hipoglucemia y efecto sobre peso, riesgo cardiovascular y albuminuria. Clase I | Recomendado si el cociente sigue ≥100 mg/g pese a IECA o ARA-II e iSGLT2, para protección renal y cardiovascular. Clase I |
Hay dos diferencias de fondo detrás de estas filas. La primera es el umbral y la fuerza: donde Europa dice «puede considerarse» a partir del 10%, la guía americana dice «debe incluir» a partir del 7,5%. La segunda es el criterio que activa el tratamiento: la europea razona sobre control glucémico y riesgo cardiovascular global; la americana razona sobre albuminuria y la usa como interruptor de cada escalón.
Los puntos que generarán más debate
Lo que esto significa en nuestro entorno clínico merece decirse con matices. El primer punto de fricción es que PREVENT y SCORE2-Diabetes no son intercambiables: están calibradas en poblaciones distintas, con incidencias basales distintas, y no existe una equivalencia validada entre el 7,5% de una y el 10% de la otra. Trasladar el umbral americano a una consulta española sin más no es aplicar la guía, es aplicar una calculadora ajena a nuestra población. Aquí es donde más prudencia hace falta.
El segundo es el desplazamiento de la metformina. Clínicamente tiene sentido y va en la línea de lo que ya hacíamos, pero conviene distinguir lo que dice una guía de lo que dice una ficha técnica y de lo que permite la financiación de cada sistema sanitario. Una recomendación de clase I no cambia por sí sola las condiciones de prescripción.
El tercero es que la primera mitad del decálogo no se resuelve en el acto de prescribir. Estadificar antes de los 18 años, preguntar por determinantes sociales o nombrar un coordinador son recomendaciones que dependen de tiempo de consulta y de organización, no de conocimiento. Es honesto reconocer que ese es el terreno donde un decálogo se cumple a medias.
Mensajes clave
- El decálogo se sostiene sobre dos analíticas y una calculadora: filtrado glomerular, cociente albúmina/creatinina y ecuaciones PREVENT.
- Tres de los diez mensajes, el tercero, el séptimo y el octavo, están señalados por el ACC como los huecos reales de la práctica actual.
- El decálogo se parte en dos mitades exactas: los cinco primeros mensajes son evaluación y organización, los cinco últimos son tratamiento.
- La albuminuria persistente es el interruptor que activa el tercer y el cuarto escalón de tratamiento renal.
- La diferencia principal con la guía europea de 2023 no está en el fármaco, sino en el umbral de riesgo y en la fuerza de la recomendación.
Relevancia y aplicación clínica
Un decálogo se juzga por lo que cambia el lunes. Y lo que cambia aquí no es sobre todo la receta, es la petición analítica. Si el cociente albúmina/creatinina no está pedido, ninguno de los cuatro escalones renales puede activarse, y el paciente permanece indefinidamente en el primero por una omisión administrativa, no clínica.
El segundo cambio afecta a cómo estratificamos. Si vas a usar el umbral del 7,5%, usa la calculadora con la que se construyó ese umbral, y ten presente que su calibración procede de cohortes estadounidenses. En consulta europea, lo razonable es leer esa cifra como señal de que el listón general baja, no como un número que se importa sin más.
El tercero es de coordinación, y es el que más resistencia va a encontrar. La guía convierte en recomendación lo que hasta ahora era voluntarismo: alguien tiene que llevar la visión de conjunto del paciente que suma diabetes, enfermedad renal y cardiopatía. En muchos centros, ese alguien acabará siendo el cardiólogo por pura frecuencia de contacto.
El síndrome cardiovascular-renal-metabólico, o cardiovascular-kidney-metabolic syndrome en la denominación internacional, deja de ser un marco conceptual y se convierte en un algoritmo con umbrales concretos y fármacos concretos, con los iSGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 en el centro y la finerenona como tercer escalón cuando la albuminuria no cede.
Preguntas frecuentes
¿Qué es exactamente el síndrome cardiovascular-renal-metabólico?
Es el estado en el que los factores de riesgo metabólicos, como la obesidad y la diabetes tipo 2, se cruzan con el desarrollo y la progresión de la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular. Se clasifica en estadios de 0 a 4 según la carga acumulada de esas alteraciones.
¿Con qué frecuencia hay que pedir el cociente albúmina/creatinina?
Al menos una vez al año a partir del estadio 2. Cuando ya se está tratando una enfermedad renal crónica establecida, se recomienda repetirlo cada tres a seis meses, porque es el parámetro que decide si hay que añadir un fármaco más.
¿La metformina deja de usarse en la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular?
No deja de usarse, cambia de posición. Los fármacos con protección cardiovascular y renal demostrada pasan al primer plano, y la metformina se añade cuando hace falta apoyo adicional para alcanzar el objetivo glucémico.
¿Puedo aplicar el umbral del 7,5% en España?
Con cautela. Ese umbral está definido para las ecuaciones PREVENT, calibradas en población estadounidense, mientras que en Europa se trabaja con SCORE2-Diabetes y un umbral del 10%. No hay equivalencia validada entre ambas, así que conviene tomar la cifra como una tendencia hacia tratar antes, no como un valor trasladable sin más.
Bibliografía recomendada
- Panjrath GS, Cibotti-Sun M, Moore MM, Nazir NT, Oliver-McNeil SM, Pinney S, et al. 2026 ACC cardiovascular-kidney-metabolic syndrome guideline-at-a-glance. J Am Coll Cardiol. 2026;88(5):583-588. PMID 42263011
- Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of cardiovascular-kidney-metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2026;87(22S):e1889-e2007. PMID 42265997
- Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1606-1635. PMID 37807924
- Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and validation of the American Heart Association's PREVENT equations. Circulation. 2024;149(6):430-449. PMID 37947085
- Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-4140. PMID 37622663
Ramón Bover Freire
