Estudio PLATO: Ticagrelor vs. Clopidogrel en el Síndrome Coronario Agudo

Con un tratamiento de base con AAS diario, ticagrelor 90 mg dos veces al día mostró superioridad a clopidogrel 75 mg al día en la prevención de los criterios de valoración de la eficacia combinados de muerte cardiovascular [CV], infarto de miocardio [IM] e ictus, con una diferencia debida a la mortalidad CV y el IM. Los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel (600 mg posible en presencia de ICP) o de 180 mg de ticagrelor.

El estudio PLATO (PLATelet Inhibition And Patient Outcomes) incluyó 18.624 pacientes que presentaban síntomas de angina inestable (AI), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) en las 24 horas después del inicio y, en un principio, se controlaron médicamente o con intervención coronaria percutánea (ICP), o con un injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC).

Con un tratamiento de base con AAS diario, ticagrelor 90 mg dos veces al día mostró superioridad a clopidogrel 75 mg al día en la prevención de los criterios de valoración de la eficacia combinados de muerte cardiovascular [CV], infarto de miocardio [IM] e ictus, con una diferencia debida a la mortalidad CV y el IM. Los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel (600 mg posible en presencia de ICP) o de 180 mg de ticagrelor.

El resultado apareció pronto (reducción absoluta del riesgo [RAR] 0,6% y Reducción Relativa del Riesgo [RRR] del 12% a los 30 días), con un efecto del tratamiento constante durante todo el intervalo de 12 meses, consiguiendo una RAR del 1,9% por año con una RRR del 16%. Esto sugiere que es apropiado tratar a pacientes con ticagrelor hasta 12 meses. El tratamiento de 54 pacientes con SCA con ticagrelor en lugar de clopidogrel evitará 1 acontecimiento aterotrombótico; el tratamiento de 91 evitará 1 muerte CV.





El efecto del tratamiento con ticagrelor frente a clopidogrel parece ser el mismo en todos los subgrupos de pacientes, incluyendo peso, género, historial clínico de diabetes mellitus, accidente isquémico transitorio o ictus no hemorrágico o revascularización, tratamientos concomitantes incluyendo heparinas, inhibidores GpIIb/IIIa e inhibidores de la bomba de protones (ver sección 4.5), diagnóstico final del episodio (IMCEST, IMSEST y AI) y el protocolo de tratamiento propuesto en la aleatorización (invasiva o médica).

Se observó una interacción de los tratamientos débilmente significativa en relación con la región, según la cual la RRI para el criterio de valoración principal favorece a ticagrelor en el resto del mundo, pero favorece a clopidogrel en Norteamérica, que representa aproximadamente el 10% de la población total estudiada (valor p de la interacción = 0,045). Los análisis exploratorios sugieren una posible asociación con la dosis de AAS, tal, que se observó una eficacia reducida de ticagrelor al aumentar las dosis de AAS. Las dosis diarias crónicas de AAS para acompañar a ticagrelor deben ser de 75-150 mg.

Ticagrelor redujo la incidencia del criterio principal de valoración combinado en comparación con clopidogrel, tanto en los pacientes con AI/IMSEST como en los pacientes con IMCEST.

Criterio de valoración combinado de eficacia y seguridad

El criterio de valoración combinado de eficacia y seguridad (muerte CV, IM, ictus, o hemorragia ‘Mayor Total’ según la definición del estudio PLATO) indica que el beneficio en la eficacia de Brilique en comparación con el clopidogrel no finaliza por los acontecimientos hemorrágicos graves (RAR 1,4%, RRR 8%, RRI 0,92; p = 0,0257) en los 12 meses siguientes al SCA.

Subestudio Holter

Para evaluar la aparición de pausas ventriculares y otros episodios arrítmicos durante el estudio PLATO, los investigadores realizaron una monitorización con Holter a un subgrupo de casi 3.000 pacientes, obteniéndose registros en casi 2.000 pacientes tanto en la fase aguda de su SCA como un mes después. La variable principal de interés fue la aparición de pausas ventriculares ≥3 segundos. El número de pacientes que presentaron pausas ventriculares fue mayor con ticagrelor (6,0%) que con clopidogrel (3,5%) en la fase aguda; el 2,2% y el 1,6%, respectivamente, después de un mes (ver sección 4.4). El aumento en las pausas ventriculares en la fase aguda del SCA fue más pronunciado en pacientes con ticagrelor con un historial de ICC (9,2% frente a 5,4% en pacientes sin ICC previa; para los pacientes con clopidogrel, 4,0% en los que sí tenían frente a 3,6% en los que no tenían ICC previa). Este desequilibrio no ocurrió en el primer mes: 2,0% frente a 2,1% para pacientes con ticagrelor con y sin historial de ICC, respectivamente; y 3,8% frente a 1,4% con clopidogrel. No se produjeron consecuencias clínicas adversas asociadas a dicho desequilibrio (como la implantación de un marcapasos) en esta población de pacientes.

Subestudio genético de PLATO

La determinación del genotipo del CYP2C19 y el ABCB1 en 10.285 pacientes en PLATO proporcionó asociaciones de los grupos de genotipos con los resultados de PLATO. La superioridad de ticagrelor sobre clopidogrel en la reducción de los acontecimientos CV mayores no se vio significativamente afectada por el genotipo del ABCB1 o del CYP2C19 del paciente. Al igual que en el estudio global de PLATO, la hemorragia PLATO ‘Mayor Total’ no se diferenció entre ticagrelor y clopidogrel, con independencia del genotipo del CYP2C19 o del ABCB1. La hemorragia PLATO ‘Mayor’ no relacionada con un IDAC según PLATO aumentó con ticagrelor en comparación con clopidogrel en pacientes uno o más alelos con pérdida de función del CYP2C19, pero fue similar al clopidogrel en pacientes sin alelos con pérdida de función.

Más Información: Ticagrelor - Ficha Técnica »

Comentario de los Autores. Rev Esp Cardiol. Las complicaciones hemorrágicas relacionadas con el acceso vascular condicionan un pronóstico adverso en los pacientes tratados con angioplastia primaria. En los últimos años el acceso radial se ha visto respaldado por los resultados de grandes ensayos clínicos en síndrome coronario agudo, donde en comparación con el acceso femoral se obtuvo similares tasas de eventos pero con una reducción significativa en complicaciones vasculares. Los resultados en el subgrupo de pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST han mostrado, además de disminución de complicaciones vasculares, reducción de eventos clínicos así como de mortalidad por todas las causas (ensayos clínicos RIVAL y RIFLE-STEACS).

Circulation Cardiovascular Interventions. Según un estudio recientemente publicado en Circulation Cardiovascular Interventions, la principal causa de reingreso hospitalario en los 30 días siguientes a una angioplastia es el dolor torácico. De estos pacientes, sólo un reducido grupo cumple criterios de infarto de miocardio postprocedimiento.

Eurointervention. En los últimos años están apareciendo nuevos tipos de stents. Una clase muy novedosa es la de los stents reabsorbibles (BVS), diseñados para desaparecer por completo de la coronaria en unos meses. La duda que nos plantean es en qué contexto implantarlos y sus resultados en ciertos subgrupos de pacientes.

JACC. La nefropatía por contraste es un tema de actualidad que, por su relevancia clínica, ha motivado múltiples investigaciones en los últimos años. La publicación simultánea de dos ensayos clínicos analizando la utilidad de la rosuvastatina en este campo (el PRATO-ACS que comentamos a continuación y el TRACK-D, que también se discute en nuestro Blog), ha relanzado el debate de la presunta utilidad de las estatinas para prevenir la nefropatía por contraste yodado.

Rev Esp Cardiol. Estudio que analizó si un tratamiento ambulatorio intensivo con insulina tras un síndrome coronario agudo se asociaba a una disminución de la reactividad plaquetaria. Los autores concluyen que no hay diferencias significativas en la función plaquetaria a largo plazo con las diferentes pautas de control de la glucemia.

Circulation. Según un estudio recientemente publicado on-line en Circulation, la resonancia magnética cardiaca es más sensible que el SPECT para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica en ambos sexos. A diferencia de en el SPECT, no hay diferencias de género con el uso de la resonancia magnética cardiaca. Este hecho, sumado a la ausencia de radiaciones ionizantes, hace que la resonancia magnética cardiaca deba ser una técnica a tener en cuenta en las mujeres con sospecha de enfermedad coronaria.

JACC. La nefropatía por contraste continúa siendo un caballo de batalla en nuestras salas de hemodinámica (y otras), más acentuado todavía si cabe tras la clara defenestración de la acetilcisteína, por su falta de eficacia. Varios artículos publicados en JACC introducen en la ecuación una estatina: la rosuvastatina.

Circulation. Según un estudio publicado on-line en Circulation, los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio en el contexto de un ingreso hospitalario previo constituyen un grupo de alto riesgo, que precisa de mayor estancia hospitalaria y presenta un peor pronóstico a medio plazo.

JACC. En el contexto del grupo de estudios RIBS, de un grupo español, la quinta parte analiza el mejor tratamiento de la reestenosis del stent convencional: implantar un nuevo stent, ahora farmacoactivo o bien emplear un balón recubierto de fármaco, evitando colocar una nueva capa de metal dentro del previo.

Eur Heart J. Interesante revisión sobre los cambios y riesgos que suponen para el sistema cardiovascular la práctica de ejercicio aeróbico regular intenso, focalizado principalmente en una modalidad cada vez más practicada en nuestro medio como es la maratón.

Circulation. Según este estudio recientemente publicado on line en Circulation, la necesidad de marcapasos definitivo es una complicación frecuente en los pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis aórtica, pero no se asocia con un aumento en la muerte o rehospitalización después de un seguimiento medio de 2 años.

The Lancet. En pleno periodo de fiestas navideñas, The Lancet nos presenta un análisis británico sobre los efectos del índice de masa corporal, sobrepeso y obesidad en la morbilidad coronaria y cerebrovascular. Para ello emplea, nada menos, que los datos conjuntos de 1,8 millones de personas.

N Engl J Med. La bivalirudina es un fármaco anticoagulante parenteral de vida media corta que, en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del ST, comparado con la heparina sódica junto a los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa ha demostrado muy buenos resultados, incluyendo diferencias de supervivencia. El estudio Euromax analiza la implementación de dicho fármaco desde la ambulancia.

Heart. Estudio que evalúa si la proteína “Klotho” se asocia a la prevalencia de enfermedad cardiovascular. Los autores concluyen que una reducción de sus niveles aumenta la prevalencia y la severidad de la enfermedad coronaria.

J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv. Los resultados del seguimiento a dos años del estudio EXAMINATION confirman la eficacia y seguridad de los stents recubiertos de everólimus en el infarto agudo de miocardio. En comparación con quienes recibieron stents convencionales los pacientes que recibieron stents recubiertos presentaron menor incidencia de trombosis del stent y necesidad de nueva revascularización.

JAMA. JNC 8 Nuevas guías americanas para el tratamiento de la hipertensión arterial, en las que se resume la evidencia actual de las nuevas medidas preventivas y terapéuticas aparecidas en los últimos años.

Eur Heart J. Según este estudio recientemente publicado en European Heart Journal, en individuos mayores de 35 años, la parada extrahospitalaria que ocurre durante o inmediatamente después de la actividad física tiene mejor pronóstico que la parada extrahospitalaria no relacionada con el ejercicio.

JACC. Revisión de la prevalencia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la fibrilación auricular en el paciente oncológico. Los autores insisten en la importancia de esta arritmia en la morbi-mortalidad de los pacientes con cáncer.

JACC. Según este estudio doble ciego y controlado con placebo, publicado recientemente on-line en JACC, la administración de morfina retrasa la absorción y disminuye la concentración plasmática de los metabolitos activos de clopidogrel, lo que podría conducir al fracaso del tratamiento en individuos susceptibles.

AHA 2013 Dallas. Según el estudio MESA, recientemente presentado en el congreso de la American Heart Association y publicado on-line en JAMA, la densidad de calcio en la placa aterosclerótica de las arterias coronarias se asocia inversa y significativamente con el riesgo de cardiopatía isquémica e ictus, independientemente del volumen de calcio.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. El abordaje a través de la arteria femoral ha sido la vía vascular de elección en los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) reperfundido mediante angioplastia primaria. El artículo recientemente publicado en la revista española de cardiología por nuestro grupo indica que, en una serie de pacientes consecutivos con IAM con elevación de segmento ST, reclutados durante tres años en dos hospitales gallegos, el acceso radial es la tercera variable en orden de importancia en la predicción de mortalidad a 30 días y a un año. Sólo la inestabilidad hemodinámica y la edad tienen más fuerza de asociación con la mortalidad que la vía de acceso cuando se compara la vía femoral frente a la vía radial, siendo los riesgos de muerte observados de en torno a cinco para los pacientes con vía femoral frente a la vía radial. Podría pensarse que los pacientes en los que se realiza un abordaje femoral tienen mayor inestabilidad hemodinámica y que por tanto es lógico que estos pacientes presenten mayor mortalidad (un potencial sesgo de indicación). Sin embargo, cuando se analizan exclusivamente los pacientes con inestabilidad hemodinámica se observa que la mortalidad a 30 días sigue siendo en torno a un 23% más elevada en los pacientes con vía femoral frente a los pacientes que han recibido vía radial (p=0,017).

N Engl J Med. El 18 de noviembre M. A. Acker et al. publicaron en New England Journal of Medicine un estudio aleatorizado que comparó le eficacia en la reducción del volumen ventricular izquierdo tras una reparación o una sustitución valvular mitral en la insuficiencia mitral isquémica asociada o no a revascularización quirúrgica.

Eurointervention. Eurointervention publica los resultados a 36 meses del tratamiento de lesiones coronarias en vasos pequeños con balón recubierto de fármaco

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. En las últimas décadas ha adquirido relevancia el estudio de los determinantes socioeconómicos en la salud en los países desarrollados. En concreto, los estudios en el área cardiovascular se han centrado en el análisis de las desigualdades sociales en incidencia de enfermedad, prevalencia de los factores clásicos de riesgo cardiovascular y en los estilos de vida asociados a ellos (sedentarismo, dietas ricas en grasa saturada, alto consumo de alcohol). Sin embargo, los estudios sobre la presencia, o el efecto de las desigualdades socioeconómicas en el tratamiento farmacológico preventivo recibido en población adulta con alto riesgo cardiovascular son limitados.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Este estudio pretende medir cuál ha sido el efecto del cambio en la mortalidad cardiovascular en la transformación de la esperanza de vida de la población española en el período 1980-2009.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La miocarditis aguda es una enfermedad que afecta especialmente a niños y adultos jóvenes. Este hecho podría estar en relación con la presencia de receptores miocitarios como el CAR que utilizan enterovirus y adenovirus para su internalización en el miocito y cuya densidad disminuye con la edad. Muchos casos no se diagnostican al presentar formas de presentación poco sintomáticas o con síntomas inespecíficos. Ningún tratamiento etiológico ha demostrado mejorar la evolución de estos pacientes y lo único que parece claro es que en los casos de shock cardiogénico, las medidas de soporte vital en la fase inicial y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca una vez estabilizado el paciente, mejoran la supervivencia.

The Lancet. Metaanálisis de los cuatro grandes ensayos clínicos que comparan los nuevos anticoagulantes orales con warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Los autores concluyen que estas nuevas terapias presentan un perfil riesgo-beneficio favorable.

JACC. La denervación renal percutánea con radiofrecuencia es una alternativa terapéutica en casos de HTA resistente (>160 mmHg TAS o >150 mmHg en diabéticos, recibiendo 3 o más fármacos hipotensores, al menos uno de ellos un diurético), de nueva aparición que está cosechando resultados esperanzadores. Ahora, acaba de ver la luz un consenso internacional sobre el tema.

JACC. Recomendaciones de las Sociedades Americanas para el tratamiento del colesterol para reducir eventos cardiovasculares. Se propone un cambio en el paradigma, fijando como objetivo la administración de estatinas con alta-media potencia según las evidencias de los ensayos clínicos y no guiado por los niveles de LDL en primera instancia.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. El desarrollo tecnológico de la tomografia computarizada en los últimos años ha permitido valorar la enfermedad coronaria de un modo no invasivo. El alto valor predictivo negativo de esta prueba la hace especialmente útil para excluir enfermedad coronaria. Sin embargo cuando hay enfermedad coronaria, sobre todo si existe mucha calcificación, es difícil predecir cual es la repercusión real de la estenosis sobre el flujo miocárdico, haciendose necesario realizar pruebas de inducción de isquemia.

AHA 2013 Dallas. El Varespladib es un inhibidor de la fosfolipasa A2 (PLA2) cuyos estudios iniciales han señalado un potencial efecto favorable en lesiones ateroscleróticas en animales y una reducción de la LDL y de la proteína C reactiva en pacientes con enfermedad coronaria. El estudio VISTA 16 presenta los resultados de este fármaco en el contexto de un síndrome coronario agudo.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La ablación de fibrilación auricular ha supuesto un avance en el tratamiento de los pacientes con dicha patología, tanto desde el punto de vista sintomático como pronóstico. Sin embargo la tasa de éxito es inferior a la deseada, especialmente en el grupo de pacientes con fibrilación auricular persistente. En este estadio de la enfermedad la tasa de éxito es en muchas series inferior al 50%.

AHA 2013 Dallas. Las maniobras de RCP en la parada cardiaca han ido evolucionando en las últimas décadas. El estudio LINC (LUCAS in Cardiac Arrest) compara la utilización del dispositivo mecánico LUCAS de cardiocompresión con la técnica clásica manual, en el entorno de la parada extra hospitalaria.

AHA 2013 Dallas. Las células madre y su utilidad en ciertas miocardiopatías están siendo objeto de un intenso escrutinio investigador en los últimos años. El estudio TAC-HFT analiza la seguridad y eficacia de cierto tipo específico células madre en el contexto de pacientes con cardiopatía isquémica crónica.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. El balón intra-aórtico de contrapulsación (BIAC) fue desarrollado en 1962, con la finalidad de brindar soporte circulatorio en los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y en los pacientes en shock cardiogénico. La aplicación del principio de “contrapulsación” fue inicialmente descrita por Kantrowitz en animales de experimentación, para posteriormente ser utilizado en la práctica clínica en pacientes con shock cardiogénico, con resultados satisfactorios.

JAMA. El estudio ROSE AHF se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en 26 centros de los EEUU. Presenta como hipótesis el uso de dosis bajas de dopamina (2 µg/kg/min) o dosis bajas de nesiritide (0,005 µg/kg/min, sin bolo de inicio) añadido a las dosis habituales de diurético, para obtener un correcta descongestión preservando la función renal en pacientes que ingresan por insuficiencia cardiaca aguda y función renal deteriorada.

N Engl J Med. Algunas falsas creencias no avaladas científicamente circulan por la literatura médica y en el ambiente popular, el presente artículo comenta los mitos, presunciones y las realidades de la obesidad, pandemia del siglo XXI. Muchas de las creencias acerca de la obesidad persisten en ausencia de pruebas científicas (presunciones), algunas persisten a pesar de contradecir la evidencia científica (mitos) y otras son realidades que vivimos en nuestra práctica clínica habitual.

AHA 2013 Dallas. Estudio donde se evaluó si la aplicación de hipotermia pre hospitalaria en pacientes con parada cardiaca mejoraba el pronóstico hospitalario. Los autores concluyen que esta técnica no mejora la tasa de supervivencia ni la recuperación neurológica en comparación con el tratamiento estándar.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La insuficiencia tricúspide es frecuente, principalmente entre los pacientes con valvulopatía grave izquierda, y se ha establecido que esta entidad, en sus grados moderado y grave, condiciona un incremento de la morbimortalidad. Sin embargo, las recomendaciones que dictan las principales guías de práctica clínica sobre la cirugía de esta patología se basan únicamente en datos obtenidos de estudios observacionales o en consensos de expertos. A pesar de esto, se han publicado muy pocos estudios sobre los resultados en nuestro país del tratamiento quirúrgico sobre la válvula tricúspide. Así, en este trabajo planteamos analizar los resultados clínicos y ecocardiográficos del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide grave en nuestro centro, comparándolos según los distintos tipos de reparación o de sustitución.