El ensayo FIND-CKD es el primer estudio fase 3 diseñado para evaluar si la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide, proporciona beneficios renales y cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sin diabetes. Hasta ahora, la evidencia de finerenona procedía fundamentalmente de pacientes con diabetes tipo 2 y ERC.
Se incluyeron 1.584 pacientes con ERC y albuminuria significativa, sin diabetes, tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina. Los participantes presentaban un filtrado glomerular estimado (FGe) entre 25 y <90 ml/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina urinario entre 200 y 3.500 mg/g. Fueron aleatorizados a finerenona (10 o 20 mg/día según función renal) o placebo y seguidos durante una mediana aproximada de 36 meses. La edad media fue de 54,7 años, el FGe basal de 46,7 ml/min/1,73 m² y el 57% presentaba glomerulonefritis crónica como causa principal de la ERC. Sólo el 17% recibía un iSGLT2 al inicio.
El objetivo primario fue la pendiente total de descenso del FGe desde el inicio hasta los 32 meses. La tasa anual de pérdida de función renal fue de −3,3 ml/min/1,73 m²/año con finerenona frente a −4,0 ml/min/1,73 m²/año con placebo, lo que supone una diferencia significativa de 0,7 ml/min/1,73 m²/año a favor de finerenona (p<0,001). Este efecto fue consistente en los principales subgrupos analizados, incluyendo diferentes niveles de FGe basal, albuminuria y uso concomitante de iSGLT2.
Respecto a los eventos clínicos, la variable secundaria jerárquica compuesta de eventos renales o cardiovasculares (descenso sostenido ≥57% del FGe, fracaso renal, hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular) se redujo significativamente con finerenona: 13,9% frente a 16,9% (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,99; p=0,04). El compuesto exclusivamente renal mostró una tendencia favorable (HR 0,78; p=0,06), mientras que el compuesto cardiovascular presentó pocos eventos y no alcanzó significación estadística (HR 0,60; IC 95% 0,27-1,33).
La finerenona produjo además una reducción marcada de la albuminuria. A los 6 meses, el cociente albúmina/creatinina urinario disminuyó un 41,3% con finerenona frente a un 9,1% con placebo, con una diferencia relativa del 35,4% entre grupos. Más de la mitad de los pacientes tratados con finerenona lograron una reducción ≥30% de la albuminuria, frente a sólo una cuarta parte de los pacientes tratados con placebo.
En cuanto a la seguridad, la incidencia global de acontecimientos adversos graves fue similar entre ambos grupos. La hiperpotasemia fue el efecto adverso más frecuente (17,0% con finerenona frente a 13,3% con placebo), aunque los eventos graves fueron infrecuentes. La hiperpotasemia motivó suspensión definitiva del tratamiento en sólo el 1,5% de los pacientes tratados con finerenona y no se registraron muertes relacionadas con esta complicación. Tampoco se observó un aumento relevante de lesión renal aguda.
Comentario
FIND-CKD representa un estudio relevante porque amplía por primera vez el beneficio de la finerenona más allá de la diabetes tipo 2. El hallazgo principal es notable por su coherencia con los resultados observados previamente en FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD: la magnitud de preservación del FGe (0,7 ml/min/1,73 m²/año) es prácticamente idéntica a la observada en pacientes diabéticos. Esto sugiere que la activación del receptor mineralocorticoide constituye una vía patogénica común en la progresión de la ERC independientemente de la presencia de diabetes.
Desde una perspectiva clínica, el estudio refuerza la idea de que la finerenona podría incorporarse al arsenal terapéutico de la ERC proteinúrica no diabética, especialmente en pacientes con albuminuria persistente a pesar del bloqueo del sistema renina-angiotensina. El marcado descenso de la albuminuria y la ralentización de la pérdida de función renal son congruentes con un efecto nefroprotector relevante. Además, la consistencia de los resultados en pacientes con y sin iSGLT2 sugiere una posible complementariedad terapéutica, aunque esta hipótesis requiere confirmación prospectiva.
Desde el punto de vista cardiovascular, la interpretación debe ser más prudente. El ensayo no fue dimensionado para detectar diferencias en hospitalización por insuficiencia cardiaca o mortalidad cardiovascular, y el número absoluto de eventos fue muy bajo. Por tanto, aunque la dirección del efecto es favorable, no puede concluirse un beneficio cardiovascular independiente en esta población.
Entre las limitaciones destacan que el objetivo primario fue una variable subrogada (pendiente del FGe) y no un desenlace clínico duro; la población estuvo compuesta mayoritariamente por pacientes con glomerulonefritis crónica y albuminuria importante, lo que limita la extrapolación a formas menos proteinúricas de ERC; la representación de pacientes de raza negra fue escasa; y sólo un 17% recibía iSGLT2, una proporción inferior a la que probablemente veremos en la práctica clínica actual. Además, el estudio no tuvo potencia suficiente para evaluar de forma robusta los eventos cardiovasculares mayores.
Conclusiones prácticas
FIND-CKD demuestra que la finerenona ralentiza significativamente la progresión de la ERC proteinúrica sin diabetes y reduce el riesgo de eventos renales y cardiovasculares combinados. Los resultados apoyan una expansión del papel de la finerenona más allá de la nefropatía diabética, especialmente en pacientes con albuminuria persistente pese al tratamiento estándar. El incremento de hiperpotasemia fue modesto y manejable según se describe. A la espera de futuras guías y análisis complementarios, la finerenona se perfila como una nueva opción de nefroprotección en la ERC no diabética de alto riesgo.
Referencias:
Jorge Salamanca Viloria
