La insuficiencia tricuspídea ha sido durante décadas la valvulopatía que se anotaba en el informe y no se volvía a mirar. Eso ha cambiado. Hoy existen tres ensayos aleatorizados de intervención percutánea, una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A en las guías europeas y, sobre todo, la constatación de que llegar tarde condena el resultado. Lo que faltaba era un procedimiento ordenado: a quién se estudia, hasta dónde, y en qué momento se deriva.
Eso es justamente lo que propone la revisión publicada en European Heart Journal [1] por un grupo que reúne a los referentes europeos y norteamericanos en imagen e intervención valvular, con firma española del Hospital Clínic de Barcelona. No es una guía de práctica clínica, y conviene tenerlo presente: es un documento de armonización que traduce las recomendaciones de las guías ESC/EACTS 2025 [2] en protocolos concretos, con listas de comprobación y algoritmos de derivación.
En este artículo:
- Por qué la tricúspide dejó de ser la válvula olvidada
- Graduar bien, antes de decidir nada
- Las ocho banderas rojas que obligan a derivar
- Qué añade cada prueba en el centro experto
- El cable del dispositivo, relacionada o asociada
- TRI-SCORE, ponerle un número al riesgo
- Optimizar antes de intervenir
- Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Por qué la tricúspide dejó de ser la válvula olvidada
El desinterés histórico tenía una lógica: la cirugía tricuspídea aislada era infrecuente y cargaba una mortalidad hospitalaria que desaconsejaba operar salvo en situaciones extremas. Sin nada que ofrecer, tampoco había motivo para afinar el diagnóstico.
Lo que ha roto ese círculo es la llegada de la intervención percutánea. TRILUMINATE Pivotal demostró que la reparación borde a borde reduce la insuficiencia y mejora la calidad de vida frente al tratamiento médico [4], y TRISCEND II hizo lo propio con la sustitución valvular percutánea [5]. Con tres ensayos aleatorizados sobre la mesa, las guías ESC/EACTS 2025 sitúan el abordaje transcatéter en clase IIa con nivel de prueba A para el paciente de riesgo aumentado [2].
El problema se ha desplazado, entonces, del quirófano a la consulta. Existiendo tratamiento, el cuello de botella pasa a ser identificar al candidato a tiempo, antes de que la disfunción del ventrículo derecho y el daño de órgano diana hagan irrelevante cualquier técnica.
Graduar bien, antes de decidir nada
La primera trampa es medir mal. La insuficiencia tricuspídea depende del flujo, de modo que la graduación definitiva debe hacerse en euvolemia: si el paciente está congestivo, hay que ajustar el diurético y repetir el estudio, no dar por buena la primera cifra.
La segunda trampa es la ventana. La vista apical estándar de 4 cámaras infraestima tanto el chorro como el anillo; hay que usar la vista centrada en ventrículo derecho, y medir el anillo en telediástole, que es cuando alcanza su dimensión máxima. Los detalles técnicos importan más de lo que parece: límite de Nyquist de 50–70 cm/s para la vena contracta y en torno a 28 cm/s para el PISA, al menos tres ciclos promediados (cinco si hay fibrilación auricular) y frecuencia por debajo de 100 lpm.
La tercera es de concepto. La clasificación clásica en ligera, moderada y grave se queda corta en el extremo superior, y por eso el consorcio académico TVARC propuso ampliarla con dos categorías más, masiva y torrencial. No es un matiz semántico: son los pacientes en los que el orificio regurgitante deja de ser circular y los parámetros convencionales infraestiman de forma sistemática.
Las ocho banderas rojas que obligan a derivar
Aquí está la parte directamente aplicable en consulta. Ante una insuficiencia tricuspídea moderada o grave, el documento define ocho marcadores de progresión que, si están presentes, justifican mandar al paciente al centro experto aunque hoy se encuentre estable:
- Cirugía cardíaca previa no tricuspídea.
- Insuficiencia cardíaca, con fracción de eyección reducida o preservada.
- Valvulopatía izquierda no tratada.
- Necesidad de tratamiento diurético.
- Cable de dispositivo implantable cruzando la válvula.
- Fibrilación auricular permanente.
- Enfermedad pulmonar.
- Presiones pulmonares elevadas.
Y si no hay ninguna, el seguimiento tampoco es libre: tiene cadencia propia.
| Grado en la ecocardiografía | Situación clínica | Qué hacer |
|---|---|---|
| Menor que moderada | Cualquiera | Seguimiento clínico y ecocardiográfico según la situación del paciente |
| Moderada | Sin banderas rojas | Control clínico y ecocardiográfico anual |
| Grave | Asintomática, sin dilatación del ventrículo derecho ni banderas rojas | Control clínico y ecocardiográfico cada 6 meses |
| Moderada o grave | Con cualquier bandera roja | Derivar al centro experto |
| Grave | Sintomática y/o dilatación o disfunción del ventrículo derecho | Derivar al centro experto |
Hay un quinto supuesto que se olvida con facilidad: si la calidad de la imagen no permite estar seguro del grado, eso también es motivo de derivación. La duda no se resuelve repitiendo el mismo estudio en el mismo sitio.
Qué añade cada prueba en el centro experto
Una vez derivado, el estudio se despliega en capas, y cada prueba responde a una pregunta distinta.
| Prueba | A quién | Qué añade |
|---|---|---|
| Ecocardiografía transtorácica | Todos | Graduación, anatomía valvular, tamaño y función del ventrículo derecho, presión pulmonar estimada |
| Ecocardiografía transesofágica | Candidatos a intervención percutánea | Mecanismo, anatomía de velos y comisuras, hueco de coaptación, viabilidad del dispositivo |
| TC cardíaco | Planificación de sustitución percutánea o anuloplastia | Geometría del anillo, relación con la coronaria derecha y las cavas, interacción cable-velo |
| Resonancia magnética | Duda sobre el ventrículo derecho o caracterización tisular | Patrón de referencia para volúmenes y función; fibrosis miocárdica |
| Cateterismo derecho | Todos los candidatos a cirugía o intervención | Distinguir hipertensión pulmonar pre y poscapilar, resistencias, gasto cardíaco |
Dos advertencias técnicas merecen subrayarse. En el TC, no vale el protocolo de la TAVI: está pensado para el corazón izquierdo y deja el ventrículo derecho mal opacificado. Y en el cateterismo, ojo con fiarse de la presión pulmonar estimada por eco, porque en la insuficiencia tricuspídea grave su sensibilidad para detectar hipertensión pulmonar cae al 55%. Los pacientes con hallazgos discordantes entre eco y cateterismo son precisamente los de peor pronóstico.
Del lado de la resonancia, dos cifras con valor pronóstico directo: una fracción de eyección del ventrículo derecho igual o inferior al 45% predice mayor mortalidad total tras la intervención percutánea, y el strain longitudinal de pared libre con punto de corte de −16% permite afinar la estratificación. En la ecocardiografía, el acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar por debajo de 0,41 se asocia a mal pronóstico tras la reparación transcatéter.
El cable del dispositivo, relacionada o asociada
Más de un tercio de los pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada o grave tiene un cable de dispositivo implantable atravesando la válvula, y el documento hace una distinción que en la práctica se pasa por alto: no es lo mismo la insuficiencia relacionada con el cable, en la que el electrodo es la causa mecánica, que la insuficiencia asociada al cable, en la que el cable está pero no es el responsable. En la primera cabe plantear la extracción; en la segunda, el camino es el tratamiento médico, el control del ritmo y el abordaje de la valvulopatía izquierda. Puedes profundizar en este escenario en nuestro artículo sobre la insuficiencia tricuspídea por dispositivos implantables.
La extracción, además, no es inocua ni siempre resolutiva. El resultado sobre la insuficiencia suele ser decepcionante salvo que el implante sea reciente o la interacción cable-velo esté claramente documentada. Y el riesgo depende del tiempo: la tasa de éxito es mayor con menos de tres cables y una permanencia inferior a 10 años, mientras que superar los 10 años en cables de desfibrilador o los 15 en cables de estimulación se asocia a más complicaciones graves, muerte incluida.
De ahí una recomendación que conviene interiorizar: en un paciente con insuficiencia tricuspídea al menos moderada que va a necesitar estimulación, la estrategia debería discutirse por adelantado con el electrofisiólogo, valorando alternativas que respeten la válvula, como el marcapasos sin cables o la estimulación por seno coronario. Es mucho más fácil evitar el problema que resolverlo diez años después.
TRI-SCORE, ponerle un número al riesgo
Cuando la opción es la cirugía tricuspídea aislada, el documento recomienda estratificar con el TRI-SCORE [3], que tiene la virtud de construirse con ocho variables disponibles en cualquier consulta, sin ninguna prueba adicional.
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Edad ≥70 años | 1 |
| Clase funcional NYHA III-IV | 1 |
| Signos de insuficiencia cardíaca derecha | 2 |
| Dosis diaria de furosemida ≥125 mg | 2 |
| Filtrado glomerular <30 mL/min | 2 |
| Bilirrubina total elevada | 2 |
| FEVI <60% | 1 |
| Disfunción ventricular derecha moderada o grave | 1 |
| Total | 12 |
El gradiente de riesgo es brutal y explica por qué la cirugía aislada tiene tan mala fama: la mortalidad hospitalaria prevista es del 1% con 0 puntos, del 5% con 3, del 22% con 6, del 48% con 8 y del 65% con 9 o más. Dicho de otro modo, la mitad de la puntuación posible multiplica el riesgo por veinte.
Fíjate en qué está midiendo realmente esa escala: función renal, bilirrubina, dosis de diurético, signos de congestión derecha. No mide la válvula, mide el daño sistémico que la válvula ya ha causado. Por eso el mensaje sobre el momento de intervenir es tan insistente.
Optimizar antes de intervenir
El paciente con insuficiencia tricuspídea avanzada llega con frecuencia con resistencia diurética y síndrome cardiorrenal. El mecanismo no es el que se suele suponer: la relación entre el empeoramiento de la función renal y la presión en aurícula derecha es mucho más estrecha que con la caída del gasto cardíaco. La congestión venosa y el aumento de la presión intraabdominal, lo que se ha llamado taponamiento renal, pesan más que la hipoperfusión. Y la propia insuficiencia tricuspídea es el predictor más potente de congestión residual tras un ingreso por insuficiencia cardíaca, algo que desarrollamos en nuestra revisión sobre la insuficiencia tricuspídea en insuficiencia cardíaca.
De ahí el concepto de optimización previa, la pre-hab: descongestionar de forma intensiva antes del procedimiento reduce la presión pulmonar, disminuye el hueco de coaptación y mejora la clase funcional. No es preparación cosmética, porque actúa directamente sobre tres componentes del TRI-SCORE. Puede requerir diuréticos intravenosos a dosis altas durante semanas mediante catéter central de inserción periférica en régimen de hospitalización domiciliaria y, según el caso, ultrafiltración, diálisis peritoneal si hay ascitis, o levosimendán.
Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Lo que esto significa en nuestro entorno es, sobre todo, un cambio de hábito en la consulta general, no en el centro terciario. El documento está escrito para que la parte difícil ocurra antes de la derivación, y ahí es donde tenemos margen.
Tres consecuencias prácticas. La primera: si en tu informe de ecocardiografía la insuficiencia tricuspídea sigue apareciendo como una línea al final, junto a la presión pulmonar estimada, ese informe ya no sirve para decidir. Hace falta el mecanismo, el fenotipo, el tamaño y la función del ventrículo derecho, y la constancia de si el paciente estaba o no congestivo cuando se hizo el estudio.
La segunda: el fenotipo auricular de la insuficiencia secundaria, ligado a fibrilación auricular y a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, tiene mejor pronóstico y mejor respuesta a la intervención percutánea que el ventricular. Distinguirlos cambia el pronóstico que le cuentas al paciente y el momento en que lo derivas; conviene tener claras las particularidades de la insuficiencia tricuspídea secundaria auricular.
La tercera es la que más cuesta: la coordinación con electrofisiología antes de implantar. En un sistema donde el marcapasos lo indica un servicio y la válvula la vigila otro, la ventana para elegir una estrategia que respete la tricúspide se cierra sin que nadie la haya abierto.
Queda también lo que el documento no responde. Los pacientes con disfunción ventricular derecha y presión pulmonar sistólica por encima de 60–70 mmHg quedaron fuera de los ensayos aleatorizados, de manera que en el paciente más avanzado seguimos decidiendo sin datos aleatorizados que nos amparen. Y la distinción entre fenotipo auricular y ventricular, aunque coherente y útil, no está validada de forma prospectiva.
Mensajes clave
- La graduación de la insuficiencia tricuspídea sólo es válida en euvolemia y con vista centrada en ventrículo derecho; la apical de 4 cámaras infraestima el chorro y el anillo.
- Ocho banderas rojas obligan a derivar aunque el paciente esté estable: cirugía cardíaca previa, insuficiencia cardíaca, valvulopatía izquierda no tratada, necesidad de diuréticos, cable cruzando la válvula, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar e hipertensión pulmonar.
- Sin banderas rojas, el seguimiento es semestral si es grave y anual si es moderada.
- El TRI-SCORE mide daño sistémico, no válvula, y va del 1% al 65% de mortalidad hospitalaria: es el argumento numérico para no llegar tarde.
- Más de un tercio de los pacientes tiene un cable atravesando la válvula, pero sólo en algunos el cable es la causa; distinguirlo decide entre extraer y tratar médicamente.
Relevancia y aplicación clínica
El valor de este documento no está en descubrir nada nuevo, sino en poner orden donde había criterio individual. Durante años, la decisión de derivar a un paciente con insuficiencia tricuspídea dependía de lo inquieto que estuviera el cardiólogo que firmaba el informe. Ahora hay una lista de comprobación, un calendario de seguimiento y un umbral explícito.
El riesgo del texto es el de todo documento escrito desde centros de altísimo volumen: describe una infraestructura, la del centro experto en valvulopatías con imagen intervencionista, electrofisiología, cirugía y unidad de insuficiencia cardíaca en el mismo edificio, que no está al alcance de la mayoría de los hospitales. Pero conviene leerlo al revés: si el centro experto ha de ser escaso, la responsabilidad de que el paciente adecuado llegue a él en el momento adecuado recae sobre el hospital que lo remite. Ese es el papel que este trabajo nos asigna, y es el que podemos asumir mañana mismo sin comprar un equipo nuevo.
La conclusión práctica sobre la insuficiencia tricuspídea es sencilla de enunciar y difícil de aplicar: identificarla pronto, describirla bien y derivarla antes de que el riñón, el hígado y el ventrículo derecho hayan tomado la decisión por nosotros.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la insuficiencia tricuspídea y por qué se le presta ahora tanta atención?
Es el cierre incompleto de la válvula tricúspide, que permite el reflujo de sangre del ventrículo derecho a la aurícula derecha. Se le presta atención porque, existiendo ya tratamiento percutáneo con respaldo de ensayos aleatorizados, identificar al paciente a tiempo ha pasado a ser determinante.
¿Cada cuánto hay que revisar a un paciente con insuficiencia tricuspídea?
Si es grave y no hay síntomas, dilatación del ventrículo derecho ni marcadores de progresión, control clínico y ecocardiográfico cada 6 meses. Si es moderada y sin marcadores de progresión, anual. Si aparece cualquiera de las ocho banderas rojas, derivación.
¿Un marcapasos puede provocar insuficiencia tricuspídea?
Sí. El cable atraviesa la válvula y puede interferir con el cierre de los velos. Ocurre en más de un tercio de los pacientes con insuficiencia moderada o grave, aunque la presencia del cable no siempre significa que sea la causa, y esa diferencia condiciona el tratamiento.
¿Se opera siempre la insuficiencia tricuspídea grave?
No. La cirugía aislada conlleva un riesgo elevado que se cuantifica con el TRI-SCORE, y en pacientes de riesgo aumentado las guías europeas recomiendan valorar el abordaje transcatéter. La decisión corresponde a un equipo multidisciplinar en un centro con experiencia.
Bibliografía recomendada
- Dreyfus J, Praz F, Hahn R, Margonato D, Muraru D, Messika-Zeitoun D, et al. Tricuspid regurgitation: standardized stepwise work-up from referral to expert heart valve centre. Eur Heart J. 2026;47(30):4055-4085. PMID 41895721
- Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. PMID 40878295
- Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y, Bouchery M, et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 2022;43(7):654-662. PMID 34586392
- Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2023;388(20):1833-1842. PMID 36876753
- Hahn RT, Makkar R, Thourani VH, Makar M, Sharma RP, Haeffele C, et al. Transcatheter valve replacement in severe tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2025;392(2):115-126. PMID 39475399
Ramón Bover Freire
