Comentario de la Autora: Paula Gramage Sanchis
La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mejorada (ICFEm) es una entidad clínica de definición reciente, en la que se engloba a los pacientes con aumento ≥10 puntos de FEVI respecto a la basal, valor final >40% y reducción del tamaño del ventrículo izquierdo, con independencia de los síntomas o los niveles de péptidos natriuréticos. Aunque su pronóstico es mejor que el de la IC con FEVI reducida (ICFEr), el riesgo de ingreso por IC y de muerte por cualquier causa sigue siendo superior al de la población general, lo que indica que estos pacientes permanecen en una fase activa de la enfermedad. Factores como la etiología no isquémica, la menor carga de factores de riesgo cardiovascular y el sexo femenino se han asociado con una mayor probabilidad de recuperación de la FEVI, si bien el papel del sexo femenino en el pronóstico a largo plazo sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del sexo femenino sobre la incidencia de ICFEm y su impacto pronóstico en una cohorte de pacientes con ICFEr.
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y de base hospitalaria en 270 pacientes con ICFEr y una segunda ecocardiografía al menos 3 meses tras el diagnóstico (edad media 66,3 [11,5] años; 30,4% mujeres). La incidencia de ICFEm fue del 38,9% (105 pacientes), cifra similar a la descrita en la literatura (31,3-37,6%). Los pacientes que mejoraron la FEVI presentaron menor prevalencia de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y dislipemia, y mayor proporción de tratamiento médico óptimo (TMO) que quienes no la mejoraron.
La recuperación de la FEVI fue significativamente más frecuente en mujeres que en varones (43,8% frente al 21,8%; p<0,001), y el sexo femenino se confirmó como predictor independiente de ICFEm (OR ajustada = 2,28; IC95%, 1,25-4,15; p=0,007), junto con el TMO, un menor volumen telediastólico indexado del VI y la etiología no isquémica. Sin embargo, en el seguimiento (mediana 3,97 años), la mejora de la FEVI se asoció a menor probabilidad del evento combinado de muerte cardiovascular e ingreso por IC (21,9% frente al 49,7%; log-rank p<0,001), pero el sexo no fue predictor de este evento: solo lo fue la edad.
Las mujeres suelen presentar diámetros y volúmenes cardiacos menores junto con una mayor FEVI, pero los puntos de corte utilizados actualmente en las guías no contemplan estas diferencias por sexo. En nuestra cohorte, los volúmenes telediastólicos indexados y la FEVI basal fueron similares entre varones y mujeres, lo que sugiere que ellas podrían llegar al diagnóstico en fases más avanzadas de la enfermedad, con una dilatación ventricular relativamente mayor de la esperada para su sexo. Esto podría explicar por qué, pese a su mayor tasa de recuperación funcional, el sexo femenino no se traduce en una ventaja pronóstica clara a largo plazo. Además, los hallazgos apuntan a que la recuperación de la función ventricular está condicionada por múltiples factores —inmunológicos, inflamatorios, hormonales, genéticos o epigenéticos— que van más allá del sexo y la dilatación estructural: si bien el sexo femenino es un marcador favorable relevante, no explica el proceso de recuperación en su totalidad.
De cara a futuros trabajos, sería interesante incorporar el papel de la genética en las miocardiopatías dilatadas, dada su posible influencia en el remodelado y en el pronóstico. Por otra parte, la segunda definición universal de la IC, publicada recientemente en JACC, incide en la naturaleza dinámica de la ICFEr y propone un marco más amplio para caracterizar su trayectoria clínica, definiendo cuatro fases dentro del estadio C (sintomática, mejorada, en remisión y recuperada). Delimitar mejor estas fases y analizar los datos por subgrupos ayudará a comprender con más precisión el espectro de la recuperación de la FEVI y su significado pronóstico real, incluyendo el papel del sexo.
Referencias:
- REC: CardioClinics. - Influencia del sexo femenino en la incidencia y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca y fracción de eyección mejorada
Paula Gramage Sanchis
