La prevención del siguiente infarto comienza antes de que el paciente abandone el hospital. Esta frase, recogida en las guías europeas de síndrome coronario agudo de 2023, resume con precisión el problema y la oportunidad que tiene el cardiólogo clínico cada vez que prepara un alta. La polipíldora cardiovascular, avalada por el ensayo SECURE y por un consenso Delphi de alcance global publicado en 2025, ofrece una respuesta práctica a uno de los retos más persistentes de la cardiología preventiva: garantizar que los fármacos indicados se toman de forma continuada una vez que el paciente sale del hospital.
La adherencia en prevención secundaria: cuando el mayor riesgo llega después del alta
Un paciente dado de alta tras un síndrome coronario agudo es dado de alta habitualmente con antiagregantes, un inhibidor del SRAA y una estatina de alta intensidad. Son cuatro fármacos como mínimo, que pueden convertirse en seis o más si se añaden tratamientos para comorbilidades previas. El régimen es correcto. El problema es mantenerlo.
Los datos de práctica clínica real son consistentes: la tasa de abandono aumenta de forma progresiva en los primeros meses y años tras un infarto. No siempre por falta de concienciación del paciente: la complejidad del régimen, los efectos secundarios percibidos, la polifarmacia y el hecho de que los fármacos traten una enfermedad crónica que el paciente ya no siente porque suele quedarse asintomático, son causas documentadas de abandono. La pérdida de adherencia en prevención secundaria no es un problema burocrático ni periférico: se asocia de forma directa a un mayor riesgo de eventos recurrentes y de muerte cardiovascular.
Un aspecto especialmente relevante, señalado por el consenso Delphi de 2025, es que los pacientes dados de alta de cardiología muestran tasas de adherencia al tratamiento cardioprotector superiores a las de quienes son dados de alta desde otras unidades, y que esa diferencia persiste hasta dos años después del evento agudo [4]. El momento del alta concentra el máximo peso emocional del evento y la máxima atención del paciente hacia las recomendaciones del equipo médico responsable. Es, en términos prácticos, la intervención con mejor relación coste-eficacia disponible para garantizar que el tratamiento se mantenga.
SECURE y el mecanismo de acción: la adherencia como palanca del beneficio clínico
El ensayo SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly), publicado en The New England Journal of Medicine en 2022, es el primer ensayo de fase III con potencia estadística suficiente diseñado específicamente para evaluar una estrategia de combinación fija en prevención secundaria tras infarto de miocardio [1]. Aleatorizó a 2.499 pacientes mayores de 65 años, con infarto en los seis meses previos y al menos un factor de riesgo adicional, a recibir la combinación fija de ácido acetilsalicílico, ramipril y atorvastatina o tratamiento habitual según las guías vigentes, en 113 centros de siete países europeos. La mediana de seguimiento fue de 36 meses.
Los resultados principales fueron:
- Variable primaria compuesta (muerte cardiovascular, infarto no fatal tipo 1, ictus isquémico no fatal o revascularización urgente): 9,5% frente a 12,7% (HR 0,76; IC 95% 0,60-0,96; p = 0,02). Reducción relativa del riesgo del 24%.
- Mortalidad cardiovascular: 3,9% frente a 5,8% (HR 0,67; IC 95% 0,47-0,97; p = 0,03). Reducción relativa del 33%.
Ambos grupos recibían los mismos principios activos a dosis equivalentes. La diferencia radicó en la adherencia: el grupo de combinación fija mantuvo el tratamiento con mayor regularidad a lo largo del seguimiento. Los propios autores identificaron esa mejora como el principal mecanismo hipotético del beneficio observado. Simplificar el régimen no es, por tanto, una concesión a la comodidad: es una intervención farmacológica con impacto demostrado sobre la mortalidad.
Los datos de vida real del estudio NEPTUNO, con 6.456 pacientes españoles en condiciones de práctica clínica habitual, refuerzan este hallazgo: la persistencia al tratamiento al cabo de dos años fue del 72,1% en el grupo con la estrategia de combinación fija, frente a rangos del 54,2% al 62,2% en los grupos que recibían los monocomponentes por separado (p < 0,001) [2]. Más de 17 puntos porcentuales de diferencia en persistencia se traducen, en términos clínicos, en una proporción sustancialmente mayor de pacientes que siguen protegidos dos años después del alta.
Las guías ESC 2023 para el SCA: primera recomendación formal de la polipíldora cardiovascular al alta
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo del síndrome coronario agudo de 2023 unificaron en un único documento las guías anteriores de SCACEST y SCASEST [3]. Entre sus aportaciones, incluyeron la primera recomendación formal sobre la combinación fija en este contexto:
Clase de recomendación IIa, Nivel de evidencia B: puede considerarse el uso de la estrategia de combinación fija para mejorar la adherencia al tratamiento y los resultados clínicos en el seguimiento a largo plazo tras el SCA.
Una clase IIa indica que el balance de las pruebas disponibles es favorable al beneficio, aunque la utilidad no está tan establecida como para una clase I. El nivel de evidencia B señala que la recomendación se sustenta en un único ensayo aleatorizado con potencia estadística suficiente, en este caso SECURE, o en datos de registros bien diseñados. No es la posición terapéutica por defecto para todos los pacientes, pero sí una opción con respaldo científico de primer nivel que la guía recomienda evaluar de forma activa en cada candidato al alta.
El propio texto de la guía señala que la prevención del siguiente infarto de miocardio comienza antes de que el paciente abandone el hospital, una formulación que sitúa el momento del alta como una intervención clínica activa, no como un trámite administrativo.
Cincuenta cardiólogos de diecinueve países y ninguna duda: el consenso Delphi 2025 sobre la polipíldora cardiovascular al alta hospitalaria
En septiembre de 2025, Piñeiro y colaboradores publicaron en Global Heart los resultados de un consenso Delphi internacional diseñado para establecer acuerdos sobre el uso óptimo de la polipíldora cardiovascular en prevención secundaria post-SCA [4]. La metodología fue rigurosa: cuestionario de 30 enunciados basado en la literatura científica, dos rondas con revisión iterativa, umbral de consenso en el 80% de acuerdo y reunión presencial para resolver los dos enunciados que no alcanzaron ese umbral en ninguna ronda.
El panel incluyó a 50 clínicos de 19 países de Europa, Latinoamérica y Asia: el 82% cardiólogos y el 13% internistas, con una media de 26 años de práctica clínica. El 74% prescribe la polipíldora cardiovascular con regularidad en su práctica habitual. La tasa de respuesta fue del 76% en la primera ronda y del 74% en la segunda, con un consenso alcanzado en el 93,3% de los enunciados.
Los resultados sobre el alta hospitalaria fueron especialmente contundentes:
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Enunciado evaluado |
Acuerdo |
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Implementación al alta hospitalaria o primera visita de seguimiento |
100% |
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Inicio en los 8 primeros días tras el evento coronario (mediana SECURE) |
81,1% |
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Los resultados de SECURE (24% de reducción en MACE) son replicables en práctica real |
97,4% |
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Algoritmos para el inicio o la transición desde monocomponentes son útiles y aplicables |
97,3% |
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Todo el equipo multidisciplinario de cardiología debe conocer los beneficios de la polipíldora |
100% |
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La comunicación médico-paciente eficaz es el factor más importante para el éxito domiciliario |
100% |
Al clasificar los objetivos prioritarios en el momento del alta, los panelistas situaron en primer lugar, con el 82,3% de acuerdo, tres metas de igual peso: reducir el riesgo de infarto o ictus, reducir el riesgo de muerte cardiovascular y aumentar la adherencia al tratamiento. A continuación, se situaron el control de los factores de riesgo y la reducción de la polifarmacia (79,4% cada uno). La reducción del coste del tratamiento y el aumento de la satisfacción del paciente obtuvieron una prioridad menor.
Entre los factores de éxito para el seguimiento domiciliario, la comunicación médico-paciente alcanzó unanimidad absoluta (100%), seguida de la disposición del paciente a mantener la medicación (94,6%) y el acceso a los fármacos (88,6%). La educación del paciente en lenguaje comprensible (94,7%) y la implicación de familiares en la planificación del alta (91,9%) se identificaron también como componentes esenciales del proceso.
De la prescripción al protocolo: tres preguntas antes de que el paciente salga del servicio
La traslación de estos datos a la práctica diaria exige integrar la evaluación de la combinación fija en el proceso habitual de prescripción al alta, con la misma naturalidad con que se revisa la anticoagulación o se prescribe la rehabilitación cardíaca.
El perfil del candidato es amplio. Cualquier paciente con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida y sin contraindicación para alguno de los tres componentes es candidato. El Delphi extiende el consenso a quienes tienen antecedentes de cardiopatía isquémica (100% de acuerdo), ictus isquémico previo (94,7%) y arteriopatía periférica (92,1%). No existe acuerdo para su uso en prevención primaria ni en pacientes con factores de riesgo sin enfermedad establecida.
La disponibilidad de seis formulaciones (ramipril a 2,5, 5 o 10 mg en combinación con atorvastatina a 20 o 40 mg) permite titular la dosis dentro de la misma cápsula y adaptar la estrategia a cada perfil clínico sin necesidad de cambiar el planteamiento terapéutico.
Tres preguntas concretas para resolver antes de firmar el informe de alta:
- ¿Tiene indicación para los tres componentes y ninguna contraindicación? Si la respuesta es sí, es candidato. El Delphi alcanzó un 97,3% de acuerdo en la utilidad de los algoritmos de inicio y transición disponibles para orientar la decisión.
- ¿Está recogida en el informe la dosis inicial con claridad suficiente para que el médico de seguimiento pueda continuarla? La continuidad entre el cardiólogo hospitalario y el médico de atención primaria es un punto de vulnerabilidad conocido para la adherencia a largo plazo.
- ¿Sabe el paciente para qué toma cada componente? El Delphi identifica la educación en lenguaje comprensible (94,7%) y la implicación de la familia en la planificación del alta (91,9%) como partes integrantes del proceso de prescripción, no como opcionales.
La ventana del alta hospitalaria, bien aprovechada, puede ser la intervención más coste-eficaz de la prevención secundaria cardiovascular: sin tecnología nueva, con los mismos fármacos de siempre, pero tomados de forma más regular por más pacientes durante más tiempo.
La polipíldora cardiovascular (ácido acetilsalicílico/ramipril/atorvastatina, cardiovascular polypill en la literatura internacional) dispone hoy del respaldo científico, institucional y de consenso experto necesario para integrarse en los protocolos de alta de los servicios de cardiología españoles. El ensayo SECURE, las guías de la ESC 2023 y el consenso Delphi de 2025 apuntan en la misma dirección: el momento del alta hospitalaria tras un síndrome coronario agudo es la mejor oportunidad para instaurar una estrategia que mejore la adherencia a largo plazo y, con ella, los resultados cardiovasculares de los pacientes de mayor riesgo.
Referencias
- Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med. 2022;387(11):967-977. PMID: 36018037
- González-Juanatey JR, Cordero A, Castellano JM, et al. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol. 2022; 361:116-123.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID: 37622654
- Piñeiro D, González-Juanatey JR, Abreu A, et al. The polypill (acetylsalicylic acid, atorvastatin, and ramipril) paradigm shift in secondary prevention: global expert Delphi consensus. Global Heart. 2025;20(1):83.
Marisol Bravo Amaro
