Revascularización coronaria Completa vs. Incompleta

Los beneficios de la revascularización completa han constituido un dogma universalmente aceptado durante años por cirujanos, cardiólogos clínicos e intervencionistas. La “protección” frente a eventos isquémicos mediante la reperfusión de todos los territorios miocárdicos cuyas arterias coronarias aferentes estuviesen enfermas parecía, intuitivamente y con sentido fisiológico, absolutamente justificada.

Sin embargo, varios hechos han planteado una duda razonable a los beneficios de la revascularización completa:

• Ausencia de consenso sobre el concepto de revascularización completa. Los autores no coinciden en la definición de revascularización completa en la literatura científica. Para algunos, la revascularización completa pasa por el tratamiento de cualquier estenosis >50% en cualquier vaso de más de 1,5 mm de diámetro. Para otros, es necesario reperfundir un vaso coronario por territorio; y por último, hay quien defiende la reperfusión de los territorios con mayor masa en riesgo.
• La valoración funcional de las lesiones coronarias. A día de hoy, el número de lesiones o vasos enfermos varía en función de si el diagnóstico se rige por una valoración visual angiográfica, o a través de la estimación funcional (por ejemplo, FFR) del impacto de cada lesión. La falta de acuerdo en el mejor método diagnóstico nos impide consensuar, en muchos casos, el número de lesiones, vasos o territorios coronarios a tratar.
• No es posible diseñar estudios aleatorios que comparen la revascularización completa vs. incompleta, pues las consecuencias éticas de un estudio a tal efecto no son tolerables.
• Los resultados de algunos estudios observacionales o por subgrupos de algunos ensayos clínicos han sugerido la hipótesis de que un cierto grado de revascularización incompleta es asumible¹.

A fin de responder a algunas de estas cuestiones, Santiago García et al., de distintos centros de Minneapolis y Dallas (EEUU), publicaron en JACC un interesante metaanálisis analizando los resultados de la revascularización completa frente a la revascularización incompleta². Este metaanálsis incluyó 35 estudios (ensayos clínicos, investigaciones observacionales, subgrupos de ensayos clínicos, etc.), y casi 90.000 pacientes con enfermedad de tres vasos tratados mediante cirugía (n=25.938) o intervencionismo (n=63.945). El evento primario a estudio fue la mortalidad; y el infarto miocardio o la reintervención coronaria fueron otros eventos analizados. Se realizó un análisis ajustado por distintas definiciones de revascularización completa, según el método de revascularización (intervencionismo percutáneo o cirugía), o según el tipo de estudio.

El hallazgo más importante de este estudio es que la revascularización completa disminuyó de forma significativa la mortalidad en los pacientes con enfermedad multivaso (RR 0,71, IC 95% 0,65-0,77). El efecto protector de la revascularización completa fue constante independientemente del tipo de estudio, la definición de revascularización completa o el método de revascularización. Así mismo, se observó un efecto protector de la revascularización completa C sobre el riesgo de infarto (RR 0,78, IC 95% 0,68-0,9) y de reintervención coronaria (RR 0,74, IC 95% 0,5-0,83). Al efectuar un análisis por subgrupos, sin embargo, el incremento del riesgo de reintervención o infarto, que sí se constató en los pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo, no se evidenció en los pacientes sometidos a cirugía; lo que, según los autores y la evidencia de estudios previos, sugiere que el efecto protector del tratamiento quirúrgico frente al intervencionismo percutáneo en la enfermedad multivaso va más allá de la revascularización completa (abordaje de lechos sanos, distales a las lesiones, uso de injertos arteriales, etc.). También se observó una mayor probabilidad de alcanzar una revascularización completa mediante el tratamiento quirúrgico que con intervencionismo percutáneo, lo que vino a refrendar los hallazgos de resultados de estudios individuales previos (SYNTAX, FREEDOM, BARI, ARTS, etc.).

Este metaanálisis aporta conclusiones muy diferentes a las de un reciente estudio publicado por los investigadores del SYNTAX en Circulation¹; quienes, en un análisis por subgrupos y post hoc de los pacientes del ensayo clínico SYNTAX, afirmaban que un cierto grado de revascularización incompleta (SYNTAX score residual menor o igual a 8) era asumible pues no suponía un mayor riesgo de eventos con respecto de la revascularización completa.

En definitiva, este metaanálisis, con todas sus limitaciones, reafirma la idea intuitiva de que cuanto más completa es la revascularización, mejores son los resultados del tratamiento de la enfermedad multivaso; y que la cirugía sigue ofreciendo más posibilidades de revascularización completa que el intervencionismo percutáneo a día de hoy.

Enlaces:

1. PubMed - Quantification of Incomplete Revascularization and its Association With Five-Year Mortality in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) Trial Validation of the Residual »
2. PubMed - Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies »

Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar y Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Manuel Carnero Alcázar

• Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga.
• Doctor en Medicina por la UCM.
• Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona.

Cargos previos:

• Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.

Cargo actual:

• Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
• Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos

• Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra.
• Doctor en Medicina por la UCM.
• Máster en Gestión Sanitaria ESADE.

Cargos previos:

• Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid.
• Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid.
• Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid.

Cargo actual:

• Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
• Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.