Anticoagulación oral y Hepatopatía

La enfermedad hepática crónica representa una contraindicación relativa para el tratamiento con warfarina. No obstante, algunos pacientes con enfermedad hepática requieren anticoagulación oral a largo plazo. El presente trabajo trata de identificar qué pacientes con enfermedades hepáticas pueden recibirla de forma segura.

El estudio, publicado en una de las revista hijas de Circulation (la dedicada a la calidad de vida), analizó 102.134 pacientes que recibieron warfarina entre 2007 y 2008. De ellos, los autores identificaron 1.763 pacientes con enfermedad hepática crónica, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 9).

Se examinaron los diagnósticos específicos y valores de laboratorio (albúmina, aspartato aminotransferasa , alanina aminotransferasa , creatinina y colesterol) para identificar el riesgo de eventos adversos, ajustando según los factores de riesgo de sangrado disponibles. Los resultados incluyeron el porcentaje de tiempo en rango terapéutico, de control de la anticoagulación, y los principales eventos hemorrágicos.

Los pacientes con enfermedad hepática tenían menor tiempo medio en rango terapéutico (53,5%) en comparación con los pacientes sin hepatopatía (61,7%, p<0,001) y más hemorragias (razón de riesgo 2,02, p<0,001). Entre los pacientes con enfermedad hepática, los niveles de albúmina y de creatinina en suero fueron los predictores más fuertes de padecer ambos problemas.

Con esto en mente, los investigadores desarrollan y proponen un sistema de puntuación basado en 4 puntos:

1. 1 punto cada uno: Albúmina (2,5 a 3,49 g/dl) o Creatinina (1,01 a 1,99 mg/dl).
2. 2 puntos cada uno: Albúmina (<2,5 g/dl) o Creatinina (≥2 mg/dl).

Este puntaje parece predecir tanto el control de anticoagulación como la probabilidad de hemorragia. En comparación con los pacientes sin enfermedad hepática, aquellos con una puntuación de cero tuvieron un tiempo ligeramente más bajo en rango terapéutico (56,7%) y ningún aumento en las hemorragias (razón de riesgo 1,16, p=0,59). De esta forma, aquellos con la peor puntuación (4) presentaron peor control (29,4%) y un alto riesgo de hemorragia (razón de riesgo 8,53, p<0,001).

Así, los pacientes con enfermedad hepática al recibir warfarina tienen peor control de la anticoagulación y más hemorragias. Un sistema simple de puntuación de 4 puntos usando la albúmina y creatinina identifica a aquellos en riesgo de presentar complicaciones.

Interesantísimo análisis, realizado en veteranos en EEUU, que nos aporta un sencillo puntaje de riesgo para valorar a nuestros pacientes hepatópatas. Como siempre, no debemos olvidar la limitación de que no han empleado el acenocumarol (Sintrom) que usamos nosotros en su estudio sino la warfarina, más extendida en su país.

Enlaces:

1. PubMed - Stratifying the risks of oral anticoagulation in patients with liver disease »

Comentario del Dr. Iván Núñez Gil

Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.