Estudio POSEIDON: Prevención de nefropatía por contraste con fluidos
La nefropatía por contraste continúa siendo un problema para algunos pacientes en ciertos procedimientos invasivos, diagnósticos y terapéuticos. The Lancet nos presenta ahora un estudio que analiza el efecto preventivo de la fluidoterapia intravenosa..
La administración de líquidos por vía intravenosa sigue siendo la piedra angular del tratamiento para la prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste, independientemente de otras sustancias que se han empleado con este fin también, como el bicarbonato, la acetilcisteína (que ya no se recomienda por falta de eficacia), o la rosuvastatina entre otros.
Sin embargo, a pesar de ello, no existen protocolos bien definidos y concretos para guiar la administración de líquidos en este tratamiento. El objetivo del presente trabajo fue establecer la eficacia de un nuevo protocolo de líquidos para evitar la lesión renal aguda inducida por contraste.
Con un diseño aleatorizado y prospectivo, el estudio POSEIDON, de fase 3 y a simple ciego, evaluó la eficacia de un nuevo protocolo de administración de fluidos basado en la medición de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo para la prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco.
Se consideró como resultado primario la aparición de lesión renal aguda inducida por contraste, lo que se definió como un incremento en los niveles de creatinina mayor del 25% o un aumento mayor de 0,5 mg/dl en la concentración de creatinina sérica. Así, los investigadores incluyeron en el ensayo, entre 2010 y 2012, a 396 pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, con una tasa de filtración glomerular estimada de 60 ml/min por 1,73 m2 o menos, y uno o más de varios factores de riesgo (a saber: diabetes mellitus, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad mayor de 75 años ). Dichos enfermos fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para la expansión plasmática con volumen guiada por la presión fin de diástole del ventrículo izquierdo (n=196) o al grupo control (n=200), que recibió los líquidos según un protocolo de administración de fluidos estándar. Los pacientes y personal de laboratorio fueron cegados a la asignación del tratamiento, asignado por ordenador, pero los médicos que realizaron los procedimientos lógicamente no fueron enmascarados. Ambos grupos recibieron por vía intravenosa salino (cloruro sódico al 0,9%) a un ritmo de 3 ml/kg durante 1 hora antes de la cateterización cardíaca. Los análisis fueron por intención de tratar. Además, los eventos adversos fueron evaluados a los 30 días y a los 6 meses, y todos estos eventos fueron clasificados por el personal que estaba enmascarado a la asignación del tratamiento.
Resumiendo los resultados del estudio POSEIDON, se observó que la nefropatía por contraste se produjo con menos frecuencia en los pacientes cuyo manejo se hizo guiado por presiones telediastólicas (6,7%) respecto al grupo control (16,3%, HR=0,41; p=0,005). El tratamiento de hidratación se detuvo prematuramente debido a disnea en tres pacientes en cada grupo.
Con todo, los autores concluyen que el tratamiento con líquidos, guiado por presión ventricular izquierda, es seguro y eficaz en prevenir la nefropatía que producen los contrastes yodados.
Interesante estudio que viene a refrendar el uso, si puede ser controlado, de líquidos para prevenir esta complicación. Aunque los contrastes cada vez son mejores, la llegada de pacientes con más comorbilidades (renales, diabéticos, vasculópatas, añosos, frágiles) y el hecho de que cada vez se llevan a cabo más intervenciones percutáneas más y más complejas (algunas precisando grandes cantidades de contraste), hace que sea un problema relevante a considerar.
Últimamente se están publicando bastantes trabajos en este sentido, dignos probablemente de ser considerados desde un punto de vista clínico práctico, tanto en términos positivos (ej. rosuvastatina), como negativos (acetilcisteína, no recomendada en las guías americanas de práctica clínica: clase III- No Harm).
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Comentario del Dr. Iván Núñez Gil
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
