Cuando decides si la presión arterial de tu paciente con insuficiencia cardíaca está controlada, lo haces con las tres o cuatro cifras que tienes anotadas del último año. El tiempo en rango de presión arterial propone otra manera de mirarlo: no cuánto marcó el manguito el día de la consulta, sino qué proporción del año pasó ese paciente dentro de la ventana que le habías fijado. Es la misma idea que ya usas con el INR y con la glucosa intersticial, trasladada a la tensión.
Un análisis agrupado a nivel de participante publicado en European Journal of Heart Failure [1] lleva esa métrica a los 17.788 pacientes de cuatro grandes estudios en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, y responde a una pregunta que las guías llevan años esquivando: si mantener la sistólica dentro de rango, y no sólo bajarla, cambia lo que le pasa al paciente después. La revista lo publica acompañado de un comentario editorial [9] que apunta a la letra pequeña del análisis, y que es donde está, a nuestro juicio, lo más aprovechable para la consulta.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se midió el tiempo en rango de presión arterial
- Menos ingresos por insuficiencia cardíaca, no menos muertes
- El suelo del rango decide más que el techo
- Lo que aportan los fármacos y lo que cuestan
- La FEVI de estos pacientes ha cambiado de nombre
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La hipertensión está detrás de buena parte de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, y en esta serie el 90,6% de los pacientes tenía antecedente de hipertensión. Aun así, la cifra a la que hay que llevar la sistólica en un paciente que ya tiene insuficiencia cardíaca sigue sin estar establecida. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca [7] lo dice sin rodeos: no se han evaluado en ensayos aleatorizados objetivos específicos de presión arterial en estos pacientes, y la estrategia óptima en la fracción de eyección preservada es incierta. Su recomendación de control estricto con objetivo sistólico por debajo de 130 mmHg, clase I con nivel de evidencia A, se refiere a prevenir la insuficiencia cardíaca en el hipertenso o en el estadio B, no a tratarla una vez instaurada.
Lo que sí sabíamos apunta en una dirección incómoda para el reflejo de bajar siempre más. El mismo grupo publicó en 2025 un análisis agrupado de otros cuatro estudios, con 16.950 pacientes, en el que la relación entre la sistólica basal y el riesgo de ingreso o muerte cardiovascular tenía forma de J, con el mínimo entre 120 y 130 mmHg, y la categoría de 140 mmHg o más se asociaba a un riesgo un 22% mayor que la de 120 a 129 mmHg [2]. En hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma, alcanzar una sistólica media por debajo de 130 mmHg se asoció a casi el doble de mortalidad cardíaca y a un 74% más de mortalidad total [6].
La métrica del tiempo en rango tampoco es nueva. Nació en el estudio SPRINT, donde cada desviación típica de aumento se asociaba a menos episodios cardiovasculares mayores, y seguía prediciendo riesgo incluso entre quienes ya tenían la media dentro del objetivo [4]. Una revisión sistemática con metaanálisis de 21 trabajos la respalda en población general [5]. En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sólo había un antecedente, sobre los 3.194 pacientes del estudio TOPCAT, y allí el tiempo en rango sí se asoció con menor mortalidad, además de con menos ingresos [3]. Ese contraste con lo que se cuenta a continuación merece que lo tengas presente.
Cómo se midió el tiempo en rango de presión arterial
Se agruparon los datos individuales de cuatro ensayos aleatorizados, doble ciego y multicéntricos: el estudio TOPCAT en su cohorte de las Américas, con espironolactona; el estudio PARAGON-HF, con sacubitrilo/valsartán frente a valsartán; el estudio DELIVER, con dapagliflozina; y el estudio FINEARTS-HF, con finerenona. Los criterios de fracción de eyección no eran idénticos: más del 40% en DELIVER, 40% o más en FINEARTS-HF y 45% o más en TOPCAT-Américas y PARAGON-HF.
De 18.827 pacientes de partida quedaron 17.788 tras excluir a los cuatro sin datos suficientes y a los 1.035 que murieron o se perdieron durante el primer año. La media de edad era de 72±9 años, el 47% eran mujeres y la sistólica media de partida, 129±15 mmHg. Con las tomas protocolizadas de cada visita se interpoló una presión diaria estimada, y se calculó qué porcentaje de ese primer año había pasado cada paciente con la sistólica entre 110 y menos de 130 mmHg. Ese porcentaje es el tiempo en rango. A partir del año, con los supervivientes, se contaron los episodios.
El resultado descriptivo ya dice algo: la mediana del tiempo en rango fue del 38%, unos 139 días. En una población de ensayo clínico, con visitas protocolizadas y titulación vigilada, dos de cada tres días del año transcurrieron fuera de la ventana.
Menos ingresos por insuficiencia cardíaca, no menos muertes
Durante una mediana de 1,7 años de seguimiento posterior hubo 2.031 primeros episodios de ingreso por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, 7,8 por cada 100 pacientes-año. Comparados con quienes pasaron menos del 25% del año en rango, los que superaron el 75% tuvieron un riesgo un 13% menor de la variable combinada, con 7,0 frente a 8,2 episodios por 100 pacientes-año.
El beneficio venía enteramente del ingreso. Los ingresos por insuficiencia cardíaca bajaron de 6,0 a 4,6 por 100 pacientes-año, un 19% menos de riesgo. La muerte cardiovascular y la muerte por cualquier causa no se movieron: 3,9 frente a 3,6 y 7,7 frente a 7,3 por 100 pacientes-año, sin diferencia significativa en ninguna de las dos.
Analizado el tiempo en rango como variable continua, la asociación con la variable combinada se mantuvo (p=0,021) y fue más marcada con el ingreso aislado (p=0,007), mientras que ni la muerte cardiovascular (p=0,59) ni la mortalidad total (p=0,56) se acercaron a la significación. No hubo interacción por sexo, edad, fracción de eyección de partida, NT-proBNP, filtrado glomerular ni diabetes.
Merece la pena detenerse en dos matices que no cambian la conducta pero sí la lectura. En mujeres, el grupo con más tiempo en rango tuvo un 22% menos de riesgo de la variable combinada, mientras que en varones la reducción fue del 6% y no significativa; y en los menores de 60 años la reducción llegó al 42%, frente al 10% no significativo de los mayores de 80. Ninguna de las dos interacciones alcanzó significación, así que se trata de generadores de hipótesis, no de razones para tratar distinto a una mujer de 55 años y a un varón de 82.
El suelo del rango decide más que el techo
Aquí está, a nuestro juicio, lo más útil del trabajo. Los autores repitieron el análisis con otras tres ventanas de sistólica, y el resultado no es el mismo según dónde se coloque el límite inferior.
| Ventana de sistólica | Ingreso por IC o muerte CV | Ingreso por IC | Mortalidad total |
|---|---|---|---|
| 100 a 130 mmHg | p=0,36 | p=0,25 | p=0,15, tendencia al alza |
| 110 a 130 mmHg | p=0,021 | p=0,007 | p=0,56 |
| 120 a 130 mmHg | p=0,015 | p=0,005 | p=0,25 |
| 120 a 140 mmHg | p<0,001 | p<0,001 | p=0,002 |
Léelo de abajo arriba. Con la ventana más alta, de 120 a 140 mmHg, todo mejora de forma consistente, incluida la mortalidad, que es el único escenario en el que aparece esa señal. Al bajar el suelo a 110 mmHg, el beneficio se limita al ingreso. Y cuando el suelo baja hasta 100 mmHg, es decir, cuando se empieza a contar como tiempo bien controlado el que el paciente pasa entre 100 y 110 mmHg, la asociación protectora desaparece por completo y las dos curvas de mortalidad se inclinan hacia arriba.
El comentario editorial que acompaña al trabajo, firmado por Kjeldsen, Wachtell y Devereux, lee ese gradiente en el mismo sentido y aporta el mecanismo que lo hace verosímil [9]. Su argumento es que, en el corazón hipertrofiado, la fracción de eyección deja de medir lo que parece que mide. El cálculo asume una pared fina, y en la geometría concéntrica eso no se cumple: el paciente puede tener un volumen latido bajo, una función sistólica de fibras medias mala y una contracción longitudinal reducida, y aun así una fracción de eyección normal o incluso supranormal.
De ahí sale la advertencia práctica. Buena parte de estos pacientes tiene un ventrículo peor de lo que su número sugiere, y una microcirculación miocárdica que necesita presión de perfusión para llenarse. Los editorialistas cierran pidiendo cierta cautela con el límite inferior de cualquier objetivo de presión sistólica, y recuerdan que ninguna guía puede responder a esa pregunta porque nunca se ha hecho un ensayo que aleatorice objetivos de presión en pacientes con insuficiencia cardíaca. Su propuesta es aprovechar los estudios de fármacos nuevos que ya están en marcha y añadirles un diseño factorial que compare dos objetivos de sistólica.
No es una comparación directa entre estrategias, y ninguna de estas ventanas se ha probado en un ensayo. Pero el patrón es coherente con la relación en J descrita en esta misma población y con lo que se observa en el corazón hipertrofiado, y encaja con lo que la guía europea explica en su apartado de hipertensión:
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada tienen una reserva de precarga limitada; por tanto, hay que mantener la normotensión y evitar la hipotensión.
Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca
Lo que aportan los fármacos y lo que cuestan
Los cuatro tratamientos aumentaron el tiempo en rango, pero poco. El sacubitrilo/valsartán añadió un 7%, la finerenona un 3%, y la dapagliflozina y la espironolactona un 2% cada una, esta última sin significación. Traducido a días, el mejor de los cuatro compró unas veinticinco jornadas más dentro de la ventana a lo largo de un año.
Y ese pequeño efecto no explica lo que hacen. Cuando se ajustó el beneficio de cada fármaco sobre la variable combinada por el tiempo en rango que había conseguido, ninguno se atenuó: la finerenona mantuvo su reducción del 20% del riesgo, la dapagliflozina la suya del 11%, y las otras dos quedaron igual que antes. Dicho de otro modo, lo que estos fármacos hacen en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada no lo hacen bajando la tensión.
La otra cara está en los episodios de hipotensión. La proporción de pacientes con al menos una sistólica por debajo de 100 mmHg durante el primer año fue mayor con los dos fármacos que más presión bajan.
| Fármaco | Tiempo en rango añadido | Sistólica <100 mmHg (fármaco frente a control) |
|---|---|---|
| Sacubitrilo/valsartán | +7% (5 a 9) | 8,0% frente a 4,2%; p<0,001 |
| Finerenona | +3% (1 a 5) | 13,1% frente a 8,6%; p<0,001 |
| Dapagliflozina | +2% (0 a 4) | 7,7% frente a 6,5%; p=0,07 |
| Espironolactona | +2% (-2 a 6) | 7,7% frente a 5,9%; p=0,14 |
Son proporciones bajas en términos absolutos, y ninguno de estos fármacos se retira por ellas: su beneficio está demostrado y no depende de la presión. Pero sí explican por qué, en un paciente con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada al que le estás sumando tratamiento modificador, el margen para añadir además un antihipertensivo es más estrecho de lo que parece.
La FEVI de estos pacientes ha cambiado de nombre
Este trabajo habla de fracción de eyección ligeramente reducida o preservada porque así se definieron sus cuatro estudios de origen, y así hay que leer sus resultados. Dos días antes de que se publicara, la guía ESC 2026 retiró esa categoría intermedia: hoy la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida abarca hasta el 50% y la preservada empieza en el 50%.
Lo que no cambia son los números. Los pacientes de esta serie tenían una fracción de eyección media del 55%, y entraron con umbrales de más del 40%, del 40% o más y del 45% o más según el estudio. Con la clasificación de hoy, eso significa que la mayoría son pacientes con fracción de eyección preservada, y que una minoría, la del tramo del 40 al 49%, pasaría ahora a considerarse fracción de eyección reducida. Cuando lleves esto a un paciente concreto, guíate por su cifra de fracción de eyección y no por la etiqueta, que es lo que se ha movido.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo que esto significa en nuestro entorno clínico no es un objetivo nuevo, porque este trabajo no prueba ninguno. Es un cambio en qué miras cuando revisas a un paciente con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
- La cifra de hoy vale menos que el historial. Si tienes tres o cuatro tomas del último año, mira cuántas estaban dentro de la ventana antes de decidir que la presión está controlada. Una media correcta con oscilaciones amplias no es lo mismo que una presión estable, y el paciente que pasa la mitad del año fuera de rango ingresa más.
- Vigila el suelo tanto como el techo. En estos datos, contar como buen control el tiempo pasado entre 100 y 110 mmHg borra la señal de beneficio. En un ventrículo rígido con reserva de precarga limitada, la presión baja no es un objetivo alcanzado sino un problema en marcha.
- El objetivo poblacional sigue siendo el de la guía de hipertensión. La guía ESC 2024 [8] recomienda una sistólica tratada de 120 a 129 mmHg en la mayoría de adultos, clase I con nivel de evidencia A, siempre que se tolere, y admite objetivos más laxos, hasta 140 mmHg, en hipotensión ortostática sintomática o a partir de los 85 años, con clase IIa y nivel de evidencia C. En una población con 72 años de media, esa salvedad se aplica a menudo.
- No esperes que el tratamiento modificador te resuelva la presión. Entre los cuatro fármacos, el mejor añadió un 7% de tiempo en rango. Si el paciente sigue alto, hará falta tratamiento antihipertensivo específico; y si está bajo, el candidato a revisar no es el fármaco que mejora el pronóstico.
- Vigila el riñón si aprietas. Este análisis no midió desenlaces renales, y es justo donde los estudios de descenso intensivo han encontrado problemas: los cuatro grandes ensayos que aleatorizaron a hipertensos no complicados a una sistólica por debajo de 120 mmHg mostraron un empeoramiento marcado de la función renal. En un paciente con insuficiencia cardíaca y filtrado glomerular ya reducido, que en esta serie era de 62 mL/min/1,73 m² de media, ese peaje pesa más.
- Lo que este análisis todavía no responde. No sabemos si buscar activamente más tiempo en rango mejora nada, porque nunca se ha aleatorizado a eso, ni existe ningún ensayo que haya comparado dos objetivos de presión arterial en pacientes con insuficiencia cardíaca ya establecida.
Conviene además saber qué no se ajustó. Los modelos incluyen edad, sexo, clase funcional, índice de masa corporal, frecuencia cardíaca, filtrado glomerular, fracción de eyección, comorbilidad, tratamiento de base y NT-proBNP, pero no la presión arterial de partida. Y esa presión separa mucho a los grupos: 135,4 mmHg de media entre quienes pasaron menos del 25% del año en rango frente a 122,8 mmHg entre quienes superaron el 75%. Parte de lo que se atribuye al tiempo en rango puede seguir siendo, sencillamente, la presión de la que se partía. Los propios autores admiten que no puede descartarse ni la confusión residual ni la causalidad inversa, porque el paciente con insuficiencia cardíaca más avanzada tiene la presión más baja.
Mensajes clave
- En 17.788 pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, pasar más del 75% del primer año con la sistólica entre 110 y 130 mmHg se asoció a un 19% menos de riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca, con 4,6 frente a 6,0 episodios por 100 pacientes-año.
- Ni la muerte cardiovascular ni la mortalidad total se asociaron con el tiempo en rango.
- La mediana de tiempo en rango fue del 38%, unos 139 días al año, en pacientes seguidos dentro de un ensayo clínico.
- Cuando el rango se abre por abajo hasta 100 mmHg, la asociación protectora desaparece y las curvas de mortalidad se inclinan al alza; con la ventana de 120 a 140 mmHg, en cambio, mejoran todos los desenlaces.
- Los cuatro tratamientos aumentaron poco el tiempo en rango, entre el 2% y el 7%, y su beneficio clínico no se atenuó al ajustar por él: no actúan bajando la presión.
Relevancia y aplicación clínica
Este trabajo no te da una cifra nueva a la que llevar la presión de tu paciente, y conviene no leerlo como si lo hiciera. Lo que aporta es una forma distinta de valorar lo que ya tienes anotado: la estabilidad de la presión a lo largo del año, y no sólo su nivel, se asocia con los ingresos por insuficiencia cardíaca. Es una información que no cuesta nada obtener, porque está en la historia clínica, y que ninguna guía te pide todavía.
La segunda lectura es más práctica y va en contra del automatismo. En un paciente con el ventrículo rígido, la presión demasiado baja no es un éxito terapéutico: en estos datos, ampliar la ventana hacia abajo hizo desaparecer el beneficio, y la mortalidad tendió a subir. Con sacubitrilo/valsartán y con finerenona, que son los que más presión bajan, los episodios de sistólica por debajo de 100 mmHg fueron significativamente más frecuentes. Eso no es un motivo para no usarlos, porque su beneficio está demostrado y no depende de la presión, sino una razón para revisar el resto del tratamiento antihipertensivo antes de sumar.
Conviene además no confundir dos cosas que a menudo se citan juntas. El objetivo de sistólica por debajo de 130 mmHg con clase I y nivel de evidencia A es una recomendación para prevenir la insuficiencia cardíaca en el hipertenso, no para tratar al paciente que ya la tiene. En el que ya la tiene no hay objetivo probado, y quienes comentan este trabajo lo dicen con todas las letras: nunca se ha hecho un ensayo que aleatorice cifras de presión arterial en insuficiencia cardíaca, y mientras no se haga, lo prudente es sostener la normotensión sin perseguir el suelo.
El tiempo en rango de presión arterial es, por ahora, un marcador de riesgo y no un objetivo terapéutico validado en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Mientras no haya un estudio que aleatorice a buscarlo, la aplicación razonable es la que ya te recomienda la guía europea: mantener la normotensión, evitar la hipotensión y desconfiar tanto del paciente que oscila como del que está siempre en la parte baja de la ventana.
Preguntas frecuentes
¿Qué es exactamente el tiempo en rango de presión arterial?
Es el porcentaje de un periodo determinado, aquí un año, durante el cual la presión arterial sistólica se mantiene dentro de una ventana fijada de antemano. Se calcula interpolando entre las tomas disponibles. Es la misma idea que el tiempo en rango terapéutico del INR o el tiempo en rango de la glucosa.
¿A qué cifra hay que llevar la presión arterial en la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada?
No hay una cifra establecida en ensayos aleatorizados, y la guía ESC 2026 lo reconoce expresamente. En la práctica se aplica el objetivo general de la guía de hipertensión, de 120 a 129 mmHg de sistólica si se tolera, con objetivos más laxos en pacientes muy mayores o con hipotensión ortostática sintomática.
¿Bajar mucho la presión arterial puede ser perjudicial en estos pacientes?
Los datos disponibles lo sugieren. La relación entre presión sistólica y riesgo en esta población tiene forma de J, con el mínimo entre 120 y 130 mmHg, y en el corazón hipertrofiado se ha descrito más mortalidad con sistólicas medias por debajo de 130 mmHg. El ventrículo rígido depende de la precarga y tolera mal la hipotensión.
¿Hay que cambiar el tratamiento si el paciente pasa poco tiempo en rango?
Con lo que sabemos hoy, no está demostrado que perseguir un tiempo en rango mayor mejore nada, porque nunca se ha aleatorizado. Sí es razonable usar ese dato para identificar a quien tiene la presión inestable y revisar entonces adherencia, dosis y tomas domiciliarias.
Bibliografía recomendada
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Ramón Bover Freire
