La lipoproteína(a), o Lp(a), es un factor de riesgo cardiovascular independiente cuyo papel en la identificación de pacientes que obtienen mayor beneficio del tratamiento con evolocumab no estaba establecido en población sin infarto de miocardio ni ictus previos. Los ensayos previos con inhibidores de PCSK9, como FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES, se centraron en prevención secundaria. El presente análisis preespecificado del ensayo VESALIUS-CV evalúa por primera vez esta relación en pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, pero sin evento cardiovascular mayor previo.
Resumen en audio · 2 minutos
Lipoproteína(a) en prevención primaria: lo que aporta el ensayo VESALIUS-CV
Diseño y población
VESALIUS-CV incluyó a 12.257 participantes con aterosclerosis conocida o factores de riesgo para ella y un colesterol LDL igual o superior a 90 mg/dl, aleatorizados a evolocumab 140 mg cada 2 semanas o placebo, con un seguimiento mediano de 4,6 años. En este análisis se determinó la Lp(a) basal de forma centralizada en 7.557 pacientes. La mediana de Lp(a) fue de 28 nmol/L (rango intercuartílico, 9-132), y el 28,7% de los pacientes presentaba valores superiores a 105 nmol/L, umbral utilizado para la estratificación según las guías vigentes en el momento del análisis.
Lp(a) basal y riesgo cardiovascular en la rama placebo
En los pacientes tratados con placebo (n=3.738), una Lp(a) basal más elevada se asoció de forma independiente con un incremento del 15% en la tasa de eventos coronarios mayores (muerte por cardiopatía isquémica, infarto de miocardio o revascularización coronaria urgente) por cada incremento de 100 nmol/L. Esta asociación fue especialmente marcada para el infarto de miocardio, con un incremento relativo del 23% del riesgo. Por el contrario, no se observó relación alguna entre la Lp(a) y el ictus isquémico ni con la muerte cardiovascular, lo que sugiere que el impacto de esta lipoproteína se concentra en el desarrollo de aterosclerosis coronaria más que cerebrovascular.
Efecto de evolocumab sobre el colesterol LDL y la Lp(a) según nivel basal
A las 48 semanas, evolocumab redujo la Lp(a) en una mediana del 26,9% respecto a placebo. En pacientes con Lp(a) basal ≤105 nmol/L, la reducción relativa fue del 30,0% (reducción absoluta de 6 nmol/L), mientras que en aquellos con Lp(a) >105 nmol/L la reducción relativa fue menor, del 19,4%, pero la reducción absoluta fue considerablemente mayor, de 38 nmol/L, reflejo de las concentraciones basales más elevadas de partida. En paralelo, evolocumab redujo el colesterol LDL en torno a un 54-58% en ambos grupos, con reducciones absolutas de 61,1 mg/dl y 66,8 mg/dl respectivamente.
Eficacia de evolocumab sobre eventos coronarios según Lp(a) basal
La reducción relativa del riesgo de eventos coronarios mayores con evolocumab fue del 41% en pacientes con Lp(a) >105 nmol/L frente al 35% en aquellos con valores inferiores, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Sin embargo, debido al mayor riesgo basal asociado a una Lp(a) elevada, la reducción absoluta del riesgo tendió a ser mayor en este subgrupo: 3,7% frente a 2,5%, lo que se tradujo en un número necesario a tratar de 28 pacientes para evitar 1 evento coronario mayor a 5 años, frente a 40 en el grupo con Lp(a) más baja. Para el infarto de miocardio de forma aislada, las diferencias fueron todavía más marcadas, con una reducción relativa del 61% en el subgrupo con Lp(a) elevada frente al 27% en el de Lp(a) baja.
Implicaciones clínicas
Estos resultados amplían la evidencia disponible sobre el valor de la Lp(a) como herramienta de estratificación de riesgo, extendiéndola ahora a pacientes en fases más tempranas de la enfermedad cardiovascular, sin infarto de miocardio ni ictus previos. Refuerzan la recomendación de las guías ESC/EAS y ACC/AHA de determinar la Lp(a) al menos una vez en la vida de todo adulto, así como la de intensificar el tratamiento hipolipemiante con un inhibidor de PCSK9 en aquellos pacientes con Lp(a) elevada que no alcanzan sus objetivos de colesterol LDL. Aunque el mecanismo de acción de evolocumab no está dirigido específicamente a la Lp(a), sus efectos aditivos sobre esta lipoproteína podrían mitigar en parte el riesgo residual asociado a su elevación, mientras se completan los ensayos en curso con fármacos diseñados específicamente para reducirla de forma sustancial.
Limitaciones
Se trata de un análisis exploratorio, preespecificado pero no ajustado por multiplicidad, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela. La población fue mayoritariamente de raza blanca, lo que limita la generalización a poblaciones más diversas. Además, el criterio de inclusión exigía un colesterol LDL basal de al menos 90 mg/dl, por lo que no pudo explorarse la interacción entre la Lp(a) y valores de LDL más bajos. Los umbrales de Lp(a) empleados requieren validación adicional en cohortes más amplias antes de trasladarse de forma directa a la práctica clínica.
Mensajes clave
- La Lp(a) basal se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de eventos coronarios mayores, en particular infarto de miocardio, pero no con el riesgo de ictus isquémico.
- Evolocumab redujo el riesgo cardiovascular de forma similar en todo el espectro de valores de Lp(a), sin heterogeneidad estadísticamente significativa en la reducción relativa.
- Se observó una tendencia hacia un mayor beneficio absoluto en los pacientes con Lp(a) elevada, con un número necesario a tratar de 28 frente a 40 pacientes.
- Estos hallazgos respaldan la determinación de la Lp(a) como herramienta de estratificación de riesgo también en prevención primaria, y apoyan la intensificación del tratamiento hipolipemiante con inhibidores de PCSK9 en pacientes con valores elevados.
Referencias:
- Circulation. - Lipoprotein(a) Levels, Risk of Cardiovascular Events, and Benefit of Evolocumab: Findings From the VESALIUS-CV Trial
Sergio Raposeiras Roubin
