Cuando un paciente con insuficiencia cardíaca se descompensa, la presión auricular izquierda y el resto de presiones de llenado llevan días o semanas subiendo antes de que aparezcan la disnea y los edemas. Ésa es la ventana en la que trabaja la monitorización hemodinámica remota, y por eso llevamos años midiendo presiones a distancia en el domicilio. Lo que casi nunca preguntamos es a qué hora se toma esa medida.
Un análisis retrospectivo de los datos agrupados del estudio VECTOR-HF, publicado en European Journal of Heart Failure [1], responde a esa pregunta con más de 31.000 medidas directas de presión auricular izquierda tomadas a lo largo de más de dos años. La respuesta corta es que la hora importa, y que el patrón es más consistente de lo que cabría esperar.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se midió la presión auricular izquierda en el estudio VECTOR-HF
- Por la tarde la presión es más alta, y el diurético no lo cambia
- Presiones altas y descompensaciones
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
El único parámetro hemodinámico que se monitoriza de forma sistemática en el domicilio es la presión de arteria pulmonar. El estudio MONITOR-HF, con 348 pacientes en el sistema sanitario neerlandés, redujo las hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca un 44% (HR 0,56; IC 95% 0,38-0,84; p=0,0053) y mejoró la puntuación KCCQ en 7,13 puntos a los 12 meses (IC 95% 1,51-12,75; p=0,013) [3].
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca ha subido esa indicación: la monitorización hemodinámica remota de la presión de arteria pulmonar pasa a ser una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B1 en pacientes sintomáticos en clase funcional III de la NYHA y con una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los 12 meses previos, cuando en la versión anterior era una recomendación de clase IIb [2]. Puedes ampliarlo en nuestra revisión del tratamiento guiado por presión arterial pulmonar remota.
La misma guía es explícita en su apartado de telemonitorización: hasta hoy, sólo la estrategia guiada por sensor de arteria pulmonar se ha estudiado en varios ensayos aleatorizados. La presión de arteria pulmonar, sin embargo, es un sustituto de la presión de llenado izquierda, y la discordancia entre presiones derechas e izquierdas es frecuente en la insuficiencia cardíaca avanzada. De ahí el interés por medir directamente la aurícula izquierda.
Sobre la variación a lo largo del día apenas había datos, y todos con presión de arteria pulmonar. Un trabajo neerlandés en 10 pacientes durante cinco días observó una presión media que subía de 19,1 mmHg a las 8:00 a 21,3 mmHg a las 23:00, y concluyó que conviene medir por la mañana porque es cuando la cifra es más estable [6]. Otro estudio en 30 pacientes durante siete días encontró un ascenso nocturno de 2,59 mmHg en la presión sistólica pulmonar y de 1,24 mmHg en la media, mientras que la diastólica no cambió [7]. Nada equivalente existía para la aurícula izquierda.
Cómo se midió la presión auricular izquierda en el estudio VECTOR-HF
El trabajo reúne a 73 pacientes de 25 centros de siete países incluidos en los estudios VECTOR-HF I, II, IIa y IIb, todos ellos prospectivos, de un solo brazo y abiertos. Llevaban un sensor sin batería implantado a través del septo interauricular por vía femoral con punción transeptal, que se activa con un cinturón externo colocado sobre el pecho durante 60 segundos.
El protocolo pedía dos medidas diarias, sentado y con las piernas colgando, siempre en la misma postura y antes de tomar la medicación de la mañana y de la tarde. La ventana de mañana se definió de 05:00 a 14:00 y la de tarde de 17:00 a 02:00. Cada valor es el promedio de un trazado de 15 segundos.
Se trata de una población de insuficiencia cardíaca crónica sintomática y bien tratada: edad media de 67,7 ± 9,5 años, 23% mujeres, FEVI media del 37,1 ± 14,8%, un 86,3% en clase funcional III o superior de la NYHA y un 53,4% con fibrilación auricular. El NT-proBNP medio era de 2.156,2 ± 1.798,6 pg/mL y el filtrado glomerular estimado de 60,3 ± 46,1 mL/min/1,73 m². Recibían betabloqueantes el 89,0%, IECA, ARA-II o sacubitrilo/valsartán el 82,0%, antagonistas del receptor mineralocorticoide el 62,0% e inhibidores del SGLT2 el 48,0%.
Con un seguimiento medio de 25,5 ± 18,6 meses y más de 15.500 días de medición, el análisis final trabajó sobre 31.668 medidas representativas, una por paciente, día y ventana horaria. Se excluyeron las obtenidas durante los propios episodios de descompensación.
Por la tarde la presión es más alta, y el diurético no lo cambia
La mediana de presión auricular izquierda fue de 12,4 mmHg por la tarde (rango intercuartílico 6,8-18,3) frente a 10,7 mmHg por la mañana (5,5-17,3), con una p menor de 0,01. La diferencia se mantuvo al repetir el análisis con ventanas horarias más estrechas, centradas en los picos de medición, y también al modelar el ciclo completo de 24 horas, de manera que no es un artefacto de dónde se pusieron los cortes.
| Momento de la medida | Mediana (rango intercuartílico) | Franja del protocolo de autocontrol |
|---|---|---|
| Mañana (05:00-14:00) | 10,7 mmHg (5,5-17,3) | Baja (6-10 mmHg) |
| Tarde (17:00-02:00) | 12,4 mmHg (6,8-18,3) | Normal (11-17 mmHg) |
Lo interesante es lo que no modificó ese patrón. Repartir el diurético de asa en dos tomas no lo eliminó, pese a que la dosis media diaria era muy distinta entre grupos: 126,8 ± 61,3 mg en quienes lo tomaban mañana y tarde frente a 34,0 ± 17,8 mg en quienes sólo lo tomaban por la mañana. La interacción resultó plana, con una estimación de −0,02 mmHg (IC 95% −1,29 a +1,26; p=0,98). Conviene decir que este análisis es frágil: sólo 41 de los 73 pacientes tenían registrado el horario del diurético, y la comparación es de 8 pacientes frente a 33.
La fibrilación auricular tampoco alteró la amplitud del fenómeno (interacción +0,29 mmHg; IC 95% −0,55 a +1,12; p=0,50), aunque sí desplazó todo el nivel hacia arriba: los pacientes con fibrilación auricular tenían medianas de 12,8 mmHg por la mañana y 14,0 por la tarde, frente a 8,2 y 10,4 mmHg en quienes estaban en ritmo sinusal.
Presiones altas y descompensaciones
Diecinueve de los 73 pacientes (26%) sufrieron 43 episodios de descompensación aguda, definidos como necesidad no programada de diurético intravenoso. Su mediana de presión auricular izquierda era claramente más alta: 14,3 mmHg (9,5-19,9) frente a 10,4 mmHg (5,4-17,3) en quienes no tuvieron ningún episodio, con p menor de 0,01. Y el gradiente se mantenía al ordenar por número de episodios.
En el modelo multivariable, ajustado por edad, sexo, creatinina, hemoglobina, fibrilación auricular basal e insuficiencia mitral moderada o grave, cada mmHg de presión media se asoció a un incremento del riesgo de presentar al menos un episodio (OR ajustada 1,40; IC 95% 1,10-1,78; p<0,01) y de la carga total de episodios (razón de tasas de incidencia 1,23; IC 95% 1,12-1,36; p<0,01). La insuficiencia mitral moderada o grave se asoció a la carga de episodios (1,23; IC 95% 1,04-1,48; p=0,04) pero no al riesgo de tener al menos uno (OR 1,34; IC 95% 0,88-2,22; p=0,09).
La trayectoria previa a la descompensación mostró un ascenso progresivo y sostenido de la presión media a lo largo de las dos semanas anteriores al episodio, lo que confirma que el margen de intervención existe y es amplio. Los pacientes que se descompensaron tenían además peor función renal (filtrado glomerular estimado 47,4 ± 23,6 frente a 64,6 ± 50,9 mL/min/1,73 m²; p<0,01) y menos hemoglobina (11,7 ± 1,8 frente a 13,8 ± 1,7 g/dL; p<0,01).
Un detalle que merece atención: la variación entre la mañana y la tarde se conservó igual en quienes se descompensaron y en quienes no (interacción p=0,79). Es decir, el patrón horario no es un aviso de inestabilidad, sino un rasgo fisiológico que acompaña al paciente esté como esté.
Qué cambia en la práctica diaria
La diferencia entre 10,7 y 12,4 mmHg parece pequeña, y aislada lo es. Pero cae exactamente sobre una frontera de decisión. En el protocolo de autocontrol dirigido por el médico que usa este programa, el rango objetivo de presión auricular izquierda va de 11 a 17 mmHg, y por debajo de 11 la lectura se clasifica como baja y activa un aviso para reducir el diurético [5]. La mediana de la mañana queda a un lado de ese umbral y la de la tarde al otro.
Es cierto que el protocolo trabaja sobre una media móvil de cinco días y no sobre lecturas sueltas, de modo que ningún valor aislado cambia un tratamiento. Pero un paciente que pasa de medirse por la mañana a medirse por la tarde, o al revés, desplaza toda su media móvil de manera sistemática en una dirección conocida. Eso sí puede mover a alguien de franja sin que su situación clínica haya cambiado en absoluto.
De ahí salen tres consecuencias concretas para la consulta:
- La hora de la medición forma parte del dato. Merece estar escrita en la historia junto al valor, igual que anotamos la postura en una toma de presión arterial.
- Las tendencias sólo se leen contra sí mismas. Comparar la cifra de esta tarde con la de la semana pasada por la mañana es comparar dos cosas distintas.
- El ascenso vespertino no se trata. No responde a más dosis ni a repartir el diurético, y aparece igual en pacientes estables. No es congestión resistente: es fisiología circadiana.
Queda una limitación de fondo que conviene tener presente. Este es un análisis retrospectivo de estudios sin brazo control, con 19 eventos para siete covariables, sólo un 23% de mujeres y casi todos los pacientes en clase funcional III. Y, sobre todo, la presión auricular izquierda no cuenta todavía con ningún ensayo aleatorizado que demuestre que guiar el tratamiento por ella reduce ingresos, algo que la presión de arteria pulmonar sí tiene. Lo que este trabajo aporta no es una indicación nueva, sino la descripción fina de cómo se comporta una señal que ya estamos empezando a usar.
Mensajes clave
- La presión auricular izquierda medida a diario en el domicilio es más alta por la tarde que por la mañana: 12,4 frente a 10,7 mmHg de mediana en más de 31.000 medidas.
- Ni la dosis de diurético de asa ni repartirlo en dos tomas modifican ese patrón, y tampoco lo hace la fibrilación auricular, aunque ésta sube el nivel general de presión.
- Cada mmHg de presión auricular izquierda media se asoció de forma independiente con sufrir una descompensación (OR ajustada 1,40) y con la carga total de episodios (razón de tasas 1,23).
- El patrón horario se mantiene igual en pacientes estables y en pacientes que se descompensan, así que no sirve como señal de alarma por sí mismo.
- La hora de la medición debe fijarse y anotarse, porque la diferencia entre mañana y tarde coincide con el umbral que separa una franja de otra en los protocolos de autocontrol.
Relevancia y aplicación clínica
Llevamos años perfeccionando qué medimos en el domicilio del paciente con insuficiencia cardíaca y muy poco tiempo pensando en cuándo lo medimos. Este trabajo pone cifras a una variable que estaba fuera del protocolo y que resulta ser sistemática, reproducible a lo largo de más de dos años y ajena tanto al tratamiento diurético como al ritmo cardíaco de base.
La aplicación inmediata no exige cambiar ninguna indicación. Exige estandarizar: acordar con cada paciente una hora concreta, dejarla escrita y no interpretar una tendencia sin saber a qué hora se generó. Es la misma disciplina que aplicamos a la presión arterial ambulatoria o al peso diario, trasladada a un sensor implantado. Puede consultarse también nuestro análisis del estudio PROACTIVE-HF y la medición en sedestación, que aborda el mismo problema desde la postura, y el papel de la monitorización remota en lista de trasplante.
Para el cardiólogo que atiende insuficiencia cardíaca avanzada, la lectura de fondo es que la monitorización hemodinámica remota está madurando de la pregunta «¿sirve?» a la pregunta «¿cómo se hace bien?». El estudio VECTOR-HF entra de lleno en la segunda: mientras esperamos ensayos aleatorizados que midan desenlaces con presión auricular izquierda, lo que ya podemos hacer hoy es asegurarnos de que cada cifra que interpretamos se ha obtenido en las mismas condiciones que la anterior.
Preguntas frecuentes
¿A qué hora debe medirse un paciente con un sensor de presión implantado?
No hay una hora universalmente mejor, pero sí una regla firme: siempre la misma. Con sensores de arteria pulmonar se recomienda la mañana porque las cifras son más estables. Con presión auricular izquierda no existe todavía una recomendación equivalente, así que lo razonable es fijar el momento, dejarlo anotado y mantenerlo.
¿Sirve de algo cambiar el diurético a la tarde si la presión sube por la noche?
Según estos datos, no para corregir la variación horaria. Ni la dosis total ni el reparto en dos tomas modificaron la diferencia entre mañana y tarde. Otra cosa distinta es ajustar el diurético por congestión real, que sigue guiándose por el nivel absoluto de presión y por la clínica.
¿Qué diferencia hay entre medir la presión auricular izquierda y la de arteria pulmonar?
La auricular izquierda es la presión de llenado del ventrículo izquierdo medida directamente; la pulmonar es un sustituto que puede desviarse cuando hay hipertensión pulmonar, disfunción del ventrículo derecho o cambios en la presión intratorácica. La contrapartida es que implantar el sensor izquierdo exige punción transeptal.
¿Está recomendada la monitorización de la presión auricular izquierda en las guías?
No. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca recomienda con clase IIa y nivel de evidencia B1 la monitorización remota de la presión de arteria pulmonar en pacientes en clase III de la NYHA con un ingreso reciente, y señala que sólo esa estrategia cuenta con varios ensayos aleatorizados. La presión auricular izquierda sigue en fase de desarrollo clínico.
Bibliografía recomendada
- Amir Y, Shaul A, Koren O, Merav L, Ben Avraham B, Ben Gal T, et al. Diurnal variation in left atrial pressure in ambulatory patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2026. PMID 42670644
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. PMID 42661420
- Brugts JJ, Radhoe SP, Clephas PRD, Aydin D, van Gent MWF, Szymanski MK, et al. Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure (MONITOR-HF): a randomised clinical trial. Lancet. 2023;401(10394):2113-2123. PMID 37220768
- D'Amario D, Meerkin D, Restivo A, Ince H, Sievert H, Wiese A, et al. Safety, usability, and performance of a wireless left atrial pressure monitoring system in patients with heart failure: the VECTOR-HF trial. Eur J Heart Fail. 2023;25(6):902-911. PMID 37092287
- Meerkin D, Perl L, Hasin T, Petriashvili S, Kurashvili L, Metreveli M, et al. Physician-directed patient self-management in heart failure using left atrial pressure: interim insights from the VECTOR-HF I and IIa studies. Eur J Heart Fail. 2024;26(8):1814-1823. PMID 38899626
- Crnko S, Brugts JJ, Veenis JF, de Jonge N, Sluijter JPG, Oerlemans MIF, et al. Morning pulmonary artery pressure measurements by CardioMEMS are most stable and recommended for pressure trends monitoring. Neth Heart J. 2021;29(7-8):409-414. PMID 34114177
- Sethi P, Lancaster P, Stack B, Steinkamp L, Acharya P, Munshi K, et al. Diurnal variation of pulmonary artery pressure in ambulatory heart failure patients. Acta Cardiol. 2023;78(2):256-259. PMID 35904369
Ramón Bover Freire
