La falta de respuesta a la terapia de resincronización cardiaca (TRC) sigue siendo uno de los grandes retos en la práctica clínica diaria. Aunque hemos mejorado en la selección de candidatos, la técnica de implante y la programación de los dispositivos, todavía existe un porcentaje relevante de pacientes que, pese a una indicación aparentemente adecuada, no presentan remodelado inverso ni mejoría clínica significativa.
En este contexto, el estudio VERCET plantea una hipótesis interesante: algunos no respondedores a resincronización podrían no ser únicamente un problema de activación eléctrica, posición del electrodo o sustrato miocárdico avanzado, sino también de biología vascular, inflamación y disfunción endotelial. El trabajo de Sardu et al. es un estudio prospectivo observacional multicéntrico que incluyó 289 pacientes no respondedores TRC con disfunción endotelial, definida por una dilatación mediada por flujo de la arteria braquial ≤7,1%. De ellos, 81 recibieron vericiguat y 208 no lo recibieron. Los objetivos principales fueron la normalización de la función endotelial y la recuperación de la respuesta a la resincronización al año de seguimiento.
Los resultados son llamativos. Al año, los pacientes tratados con vericiguat presentaron una mayor probabilidad de normalizar la función endotelial, 37% frente a 10,1%, y una mayor tasa de recuperación de la respuesta a la TRC, 34,6% frente a 13%. Además, el tratamiento se asoció con mejoría de la clase funcional, mayor distancia en el test de 6 minutos, remodelado ventricular izquierdo más favorable y reducción de biomarcadores inflamatorios, BNP y endotelina-1.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el planteamiento tiene una base mecanística sólida. Vericiguat actúa sobre la vía NO–guanilato ciclasa soluble–cGMP, estrechamente relacionada con la función endotelial, la vasodilatación, la inflamación y el remodelado miocárdico. Si la disfunción endotelial contribuye al fenotipo de no respuesta a la TRC, resulta razonable explorar si modular esta vía puede mejorar no solo parámetros vasculares, sino también la respuesta clínica y ecocardiográfica.
Dicho esto, conviene ser prudentes ya que no estamos ante un ensayo aleatorizado. La indicación de vericiguat no fue protocolizada, sino dependiente de la práctica clínica real, y los pacientes tratados fueron incluidos tras la incorporación del fármaco a la práctica clínica. Además, la población estudiada es muy específica: pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo de rama izquierda, disfunción ventricular grave, no respuesta previa a resincronización y disfunción endotelial documentada. Por tanto, estos resultados no pueden extrapolarse automáticamente a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida ni a todos los portadores de TRC. Aun con estas limitaciones, me parece un trabajo útil porque obliga a ampliar la mirada. En el no respondedor a la TRC solemos pensar en porcentaje de estimulación biventricular, posición del electrodo, anchura del QRS, escara, fibrilación auricular, asincronía residual o insuficiencia mitral. Este trabajo recuerda que también puede existir un componente sistémico, inflamatorio y endotelial que condicione la respuesta al tratamiento.
En mi opinión, VERCET no debería modificar por sí solo la práctica clínica, pero sí abre una línea de investigación atractiva. En pacientes seleccionados, especialmente aquellos con insuficiencia cardiaca avanzada y ausencia de respuesta a TRC pese a una adecuada optimización del dispositivo y del tratamiento médico, la evaluación de la disfunción endotelial podría ayudar a identificar un fenotipo de mayor riesgo y potencialmente, una nueva diana terapéutica.
En definitiva, el no respondedor a TRC probablemente no representa un único fenotipo. Este estudio sugiere que la disfunción endotelial podría formar parte de esa ecuación y que vericiguat podría tener un papel en su modulación. Es una hipótesis clínicamente plausible, pero todavía necesita confirmación en ensayos aleatorizados diseñados específicamente para responder a esta pregunta.
Referencias:
Teba González Ferrero
