Recientemente, la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) ha publicado un documento de consenso, realizado con la colaboración de la asociación de enfermería de la ESC y de representantes de los pacientes, acerca de la utilidad y seguridad del alta el mismo día en procedimientos de arritmias. Se considera alta hospitalaria el mismo día (AMD) la ausencia de pernocta en un procedimiento electivo, sea previa o posterior a la intervención. Actualmente, el AMD tiene un uso escaso dado que penaliza económicamente a las instituciones y pueden existir dudas acerca de la seguridad y las complicaciones. Este documento viene a explicar cómo y cuándo se pueden hacer intervenciones con AMD de manera segura y eficaz.
Selección de pacientes
No existen análisis por subgrupos de pacientes en estudios de AMD. Por ello, se indican elementos de sentido común para apoyar la pernocta: evitar el AMD en pacientes con SAHOS o enfermedad pulmonar graves, IMC > 35 kg/m², fragilidad, dificultad para acceder al hospital, insuficiencia cardíaca descompensada o NYHA III/IV, o sangrado reciente o anticoagulación inestable. Asimismo, se recomienda que el paciente esté a cargo de un acompañante adulto responsable durante las siguientes 24 horas, excepto si es un procedimiento simple y una hipotética hemorragia sería obvia y controlable con compresión, y que pueda acudir al hospital en menos de 90 minutos.
Selección del procedimiento
En las ablaciones del lado derecho, el AMD se emplea en un 90% de los casos en Estados Unidos, pero en menos del 20% en Europa; este porcentaje es aún menor (76 y 6%) en ablaciones de fibrilación auricular. Estas diferencias no se pueden explicar por motivos médicos, dado que hay evidencia de que el AMD y la pernocta tienen la misma tasa de complicaciones y reingresos a los 30 días; por el contrario, deben de estar relacionadas con factores económicos, institucionales y sociales. En el documento se señala que, para hacer un AMD, es preferible usar anestesia local en vez de sedación o anestesia general, el uso de punción ecoguiada, y el cierre del acceso con dispositivo de cierre vascular o punto en 8, en caso de punciones de gran calibre. La excepción al AMD son las ablaciones de taquicardia ventricular asociada a cardiopatía estructural, pues los pacientes habitualmente tienen disfunción sistólica o insuficiencia cardíaca, se suele usar anestesia general, y es un procedimiento prolongado con acceso arterial y/o epicárdico.
Respecto a los dispositivos, persiste la diferencia a ambos lados del Atlántico, pues el AMD se emplea en un 85% de los primoimplantes en EEUU en comparación con un 10% en Europa. Sin embargo, un estudio demostró la seguridad del AMD empleando un protocolo basado en realizar una radiografía de tórax a las 2 horas, interrogación del dispositivo e inclusión en seguimiento remoto previa al alta (aunque excluyó pacientes dependientes de estimulación o implantes de DAI en prevención secundaria). En las extracciones de dispositivos, procedimientos de mayor complejidad y morbimortalidad, actualmente el AMD tiene una presencia anecdótica, y el documento lo avala en casos muy seleccionados.
Observación postoperatoria
La base que permite un AMD es el reconocimiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Para ello, en el caso de haberse usado anestesia, se aconseja una monitorización durante al menos 30 minutos con ECG, presión arterial no invasiva y pulsioximetría.
En el caso de las ablaciones, se deben detectar complicaciones vasculares o neurológicas o taponamiento cardíaco, vigilando la aparición de hipotensión, taquicardia sinusal o dolor torácico. Por ello se recomienda un reposo en cama de 3-6 horas, también en el caso de haber usado un cierre con punto en 8. Previo al alta se debe inspeccionar, palpar y auscultar la punción.
En el caso de los dispositivos, las complicaciones son el neumotórax, la dislocación del electrodo, la perforación o el taponamiento, o el hematoma del bolsillo. Para su detección se recomienda la realización de una radiografía de tórax (PA y lateral), interrogación del dispositivo, inclusión en seguimiento remoto y evaluación de la herida. El paciente debe permanecer en observación un mínimo de 1 hora para recambios, 2 horas para primoimplantes, y 6 horas para implante de marcapasos sin cables por acceso femoral.
En todos los escenarios al paciente se le deben proporcionar instrucciones de emergencia y un contacto 24 horas, tanto telefónico como presencial, al que recurrir si detecta alguna posible complicación. Lo que no tiene una utilidad establecida, y mitigaría la ventaja del AMD, es la realización de una visita de seguimiento precoz adicional.
Educación del paciente
El AMD ha de ser una decisión compartida: en muchos casos, el propio paciente expresa su preferencia de pernoctar (por tranquilidad, logística o expectativas). Se debe explicar al paciente y su acompañante el procedimiento, convalecencia y signos de alarma, asegurando su comprensión mediante la técnica de la repetición (“teach-back”).
Manejo institucional
Se recomienda que exista un coordinador del programa de AMD, que puede ser una enfermera experta en arritmias, para la selección de pacientes, verificación de pruebas complementarias, programación en las primeras horas y estandarización de los procedimientos. Asimismo, se aconseja el uso de listas de verificación para reducir la variabilidad y los imprevistos. El AMD debería ir acompañado de un control de calidad, evaluando el porcentaje de pacientes con necesidad de reingreso o conversión a pernocta.
El incentivo del AMD, aparte de la comodidad percibida por el paciente, es el ahorro económico para la institución, cuantificado por un estudio británico en una reducción de la estancia media de 1,1 a 0,54 días.
Comentario subjetivo
Este documento de consenso facilita el AMD en tanto que da recomendaciones de cuándo y cómo hacerlo, directrices respecto al tipo de procedimiento, duración de la observación y pruebas complementarias, e incluso proporciona ejemplos de documentos para entregar a los pacientes.
Así pues, ¿por qué no tiene una adopción masiva en nuestro medio? Creo que son múltiples los motivos. El AMD reduce ingresos de un día, por lo que estadísticamente reduce la actividad del servicio (menos ingresos) y aumenta la estancia media (al eliminar estancias breves), una doble desventaja desde el punto de vista de gestión. Para los pacientes, la pernocta puede generar una mayor tranquilidad y sensación de vigilancia y seguridad, y en muchos casos la concesión de permisos laborales o prestaciones se deriva, no del procedimiento, sino de la existencia de una pernocta; se daría la paradoja de que el AMD precisa del acompañamiento de un adulto que, no existiendo ingreso, puede no tener derecho a un permiso laboral que permita ese AMD.
Desde el punto de vista de los profesionales, el AMD se apoya en un proceso más ágil y, por tanto, menos elástico y con menos tolerancia para demoras o sobrecargas. En el flujo de trabajo habitual de una planta de hospitalización, los pacientes se revisan a primera hora de la mañana y posteriormente se entregan las altas: un paciente que ha pernoctado no modifica este flujo. Por el contrario, en el sistema público español no es habitual que haya médicos por la tarde más allá de la dotación de guardia, que serían necesarios para realizar esa evaluación rutinaria previa al alta. Esto supone, además, que el paciente que tuviera una duda o complicación debería acudir a un servicio de urgencias que carece de la competencia y herramientas para abordarla adecuadamente.
Este documento proporciona un aval y unas pautas para poder iniciar o ampliar un programa de AMD en un centro de nuestro entorno, pero para su adopción faltan incentivos por parte de las instituciones que justifiquen modificar la inercia ante un escaso beneficio neto.
Referencias:
Julián Palacios Rubio
