Comentario de la Autora: Maite Velázquez Martín
El acceso radial se ha consolidado como la vía preferente para la coronariografía y el intervencionismo coronario por su menor riesgo de complicaciones vasculares y hemorrágicas frente al acceso femoral. Sin embargo, una vez elegida la vía radial, sigue abierta una pregunta cotidiana: ¿es preferable el acceso radial derecho o el izquierdo? El acceso radial derecho suele resultar más cómodo para el operador y se integra mejor en la organización habitual de muchas salas. En pacientes de edad avanzada, no obstante, la elongación aórtica, la calcificación vascular y, especialmente, la tortuosidad del tronco braquiocefálico derecho pueden dificultar el avance de los catéteres. Desde un punto de vista anatómico, el acceso radial izquierdo podría evitar parte de estas dificultades y mejorar el rendimiento del procedimiento.
Para comprobar si esa ventaja teórica se traducía en un beneficio real, realizamos un estudio unicéntrico, prospectivo y aleatorizado en pacientes mayores de 75 años sometidos a coronariografía diagnóstica programada entre mayo de 2019 y enero de 2024. Se aleatorizó a 277 pacientes y se analizaron finalmente 270: 136 asignados a acceso radial derecho y 134 a acceso radial izquierdo. La edad media fue de 83,8 años, casi la mitad de la población eran mujeres y las características basales estuvieron bien equilibradas. El estudio evaluó tiempos de procedimiento y fluoroscopia, radiación, volumen de contraste, número de catéteres, necesidad de cambiar al acceso contralateral, complicaciones y dolor percibido por el paciente.
El resultado principal fue claro: el acceso radial izquierdo no demostró superioridad significativa frente al derecho en ninguna de las variables procedimentales analizadas. El tiempo total del procedimiento fue de 12,0 minutos con el acceso derecho y de 11,3 minutos con el izquierdo (p = 0,36). Tampoco hubo diferencias en el tiempo necesario para completar el estudio de cada coronaria. El tiempo de fluoroscopia fue numéricamente menor con el acceso izquierdo, 4,0 frente a 4,8 minutos, pero la diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,06), por lo que no puede interpretarse como una ventaja demostrada. El volumen de contraste fue prácticamente idéntico (74,2 frente a 75,6 ml; p = 0,59) y tampoco se observaron diferencias en la radiación emitida ni en el número de catéteres utilizados.
Aunque la necesidad de cambiar al acceso contralateral fue del 5,6% con el acceso derecho y del 2,2% con el izquierdo, de nuevo no hubo una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,15). No se registraron complicaciones mayores periprocedimiento. Hubo un hematoma de antebrazo tras una punción radial izquierda, con evolución favorable, y cuatro episodios de espasmo radial, tres en el grupo derecho y uno en el izquierdo. El dolor percibido fue bajo y similar en ambos grupos, con una mediana de 2 puntos sobre 10.
Estos resultados ayudan a matizar una idea intuitiva: una anatomía potencialmente más favorable no implica necesariamente un procedimiento más rápido, con menos contraste o con menor radiación. Estudios previos y algunos metanálisis habían descrito pequeñas ventajas del acceso izquierdo, sobre todo en tiempo de fluoroscopia, pero con diferencias absolutas reducidas y una relevancia clínica incierta. Nuestros datos, obtenidos en una población exclusivamente anciana y aleatorizada, indican que esas posibles ventajas no son constantes ni justifican elegir de forma sistemática el lado izquierdo. No demostrar superioridad tampoco significa que ambos accesos sean idénticos en todas las circunstancias, sino que el beneficio debe buscarse en pacientes seleccionados.
La consecuencia práctica es una estrategia individualizada. El acceso radial izquierdo puede ser especialmente razonable cuando se sospecha una tortuosidad marcada del tronco braquiocefálico derecho, existe un antecedente de dificultad desde la radial derecha o interesa optimizar el avance de los catéteres. Por el contrario, cuando la experiencia del operador, la ergonomía o la disposición de la sala favorecen el acceso derecho, nuestros resultados no sugieren que mantenerlo como primera opción comporte peores resultados procedimentales. La edad, por sí sola, no debería determinar el lado de acceso. La elección debe integrar la anatomía vascular esperada, los antecedentes del paciente, la experiencia del operador y la organización del laboratorio.
El estudio tiene limitaciones que deben tenerse en cuenta. Se realizó en un único centro, con operadores de distinto grado de experiencia, y no se efectuó una caracterización vascular sistemática mediante técnicas de imagen. Tampoco se midió directamente la exposición del operador con dosimetría personal. Además, se incluyeron coronariografías diagnósticas programadas, por lo que los resultados no deben extrapolarse sin más a procedimientos urgentes o intervencionismos coronarios complejos. La baja frecuencia de complicaciones también aconseja prudencia al establecer comparaciones definitivas de seguridad entre ambos accesos.
En definitiva, en pacientes mayores de 75 años sometidos a coronariografía diagnóstica, el acceso radial izquierdo no aportó ventajas estadísticamente significativas frente al derecho en tiempo de procedimiento, radiación, contraste, material empleado, complicaciones o dolor. El mensaje más útil no es proclamar un acceso ganador, sino abandonar una elección automática basada únicamente en la edad. Ambas vías son opciones válidas: el acceso izquierdo puede resolver dificultades anatómicas concretas y el derecho sigue siendo una alternativa eficaz cuando resulta más favorable para el operador y la sala.
Referencias:
- REC Interv Cardiol. - ¿Aporta ventajas el acceso radial izquierdo frente al derecho para la coronariografía en pacientes de edad avanzada?
Maite Velázquez martín
