Secuenciación de la cuádruple terapia en insuficiencia cardíaca: Guía práctica con todas las claves

El artículo aborda una cuestión fundamental en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: ¿es relevante el orden en el que se implementan las terapias recomendadas? Este trabajo revisa la importancia de la secuenciación de la terapia cuádruple para maximizar los beneficios en los pacientes, destacando las consideraciones sobre eficacia, tolerabilidad y seguridad en diversas poblaciones clínicas.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida representa un desafío clínico en el que la terapia farmacológica adecuada es esencial para prolongar la vida de los pacientes y mejorar su calidad de vida. La terapia farmacológica dirigida por guías (GDMT) constituye el tratamiento de primera línea para estos pacientes, e incluye cuatro pilares fundamentales que deben implementarse lo antes posible:

1. Inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAASi), donde los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) y los inhibidores de neprilisina-angiotensina (ARNi), como sacubitrilo/valsartán, son los principales fármacos utilizados.

2. Betabloqueantes: Estos fármacos, como carvedilol o metoprolol, son esenciales para reducir la mortalidad y mejorar la función cardíaca al disminuir la carga sobre el corazón.

3. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA): La espironolactona y la eplerenona son medicamentos clave que ayudan a reducir la mortalidad, aunque se asocian con riesgos como la hiperpotasemia y la insuficiencia renal.

4. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): Inicialmente diseñados para la diabetes, estos medicamentos han demostrado beneficios significativos en la insuficiencia cardíaca, independientemente del estado diabético del paciente.

Importancia de la secuenciación de la terapia

Históricamente, la secuenciación de la GDMT seguía un orden basado en el desarrollo cronológico de estos fármacos. Primero se introducían los RAASi, seguidos de los betabloqueantes, los MRA y, por último, los iSGLT2. No obstante, este enfoque tradicional puede no ser el más adecuado para todos los pacientes, ya que no refleja de manera precisa la tolerabilidad y la eficacia de estos medicamentos.

El artículo defiende un enfoque flexible de la secuenciación, especialmente en pacientes con comorbilidades como:

• Hipotensión: En estos pacientes, los iSGLT2 y los MRA suelen ser la mejor opción para iniciar el tratamiento, ya que tienen un impacto menor sobre la presión arterial en comparación con los RAASi o los betabloqueantes.

• Bradicardia: En aquellos con frecuencia cardíaca baja, los betabloqueantes deben introducirse con precaución, o incluso retrasarse, en favor de otros fármacos como los RAASi o los iSGLT2, que no afectan significativamente la frecuencia cardíaca.

• Enfermedad renal crónica: Los iSGLT2 son protectores renales y deben iniciarse tempranamente, incluso en pacientes con una tasa de filtración glomerular baja. Los MRA, en cambio, pueden ser más problemáticos debido a su asociación con la hiperpotasemia.

• Hiperpotasemia: Los iSGLT2 y los betabloqueantes son seguros de iniciar en pacientes con riesgo de hiperpotasemia, mientras que los RAASi y los MRA deben utilizarse con precaución o retrasarse.

Beneficios de una secuenciación flexible

El artículo resalta que el enfoque tradicional de maximizar la dosis de un fármaco antes de introducir otro puede retrasar los beneficios globales de la terapia cuádruple. En cambio, se sugiere que lo importante es que los pacientes reciban los cuatro pilares de la GDMT lo más rápidamente posible, incluso si las dosis deben ser ajustadas gradualmente. De hecho, el uso de dosis parciales de los cuatro pilares ha demostrado ser más beneficioso que maximizar la dosis de uno o dos agentes.

Escenarios clínicos específicos

El artículo menciona varios estudios que respaldan la iniciación temprana y flexible de la terapia cuádruple. Por ejemplo, en el ensayo PIONEER-HF, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que iniciaron sacubitrilo/valsartán mostraron una mejora significativa en los niveles de NT-proBNP (un marcador clave de la insuficiencia cardíaca) en comparación con aquellos que recibieron enalapril. Esto se logró sin un aumento significativo de efectos adversos graves como la disfunción renal o la hiperpotasemia.

Además, los iSGLT2 no solo mejoran los resultados en términos de hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardíaca, sino que también facilitan la tolerancia a otros fármacos de la GDMT. Esto se debe, en parte, a sus efectos protectores sobre la función renal y su capacidad para prevenir la hiperpotasemia, lo que permite el uso continuado de los RAASi y MRA en pacientes que, de otro modo, no podrían tolerarlos.

Secuenciación en poblaciones especiales

Para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que presentan varias comorbilidades, como insuficiencia renal crónica o hiperpotasemia, el orden en que se inician los fármacos debe adaptarse a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal avanzada, los iSGLT2 deben iniciarse tan pronto como sea posible debido a sus efectos protectores sobre los riñones, mientras que los MRA pueden necesitar ser retrasados o utilizados con extrema precaución.

Conclusión

La conclusión del artículo es clara: la secuencia de inicio de los fármacos es importante solo en la medida en que facilite la tolerancia y la implementación completa de los cuatro pilares de la GDMT. Lo más relevante es que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida reciban estas terapias lo antes posible y en las dosis más altas que puedan tolerar. La implementación rápida y adecuada de la terapia cuádruple ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Finalmente, el artículo enfatiza que la terapia farmacológica dirigida por guías es un tratamiento que salva vidas, y la secuenciación flexible adaptada a las características individuales de cada paciente puede ser clave para obtener los mejores resultados clínicos.