Resumen
La hipertensión arterial resistente es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (IC FEVI-LR/P) y se asocia a un perfil de mayor riesgo cardiorrenal. Este análisis preespecificado del estudio FINEARTS-HF evaluó la eficacia y seguridad de finerenona según la situación tensional basal, con especial atención a los pacientes con hipertensión aparentemente resistente al tratamiento.
Se consideró hipertensión aparentemente resistente la presencia de presión arterial ≥140/90 mmHg, o ≥130/80 mmHg en pacientes con diabetes, a pesar del tratamiento con un IECA, ARA-II o ARNI, un calcioantagonista y un diurético. Los pacientes se clasificaron en tres grupos: presión arterial controlada, hipertensión no resistente e hipertensión aparentemente resistente. En un análisis de sensibilidad se utilizó un umbral de ≥130/80 mmHg para todos los pacientes.
De los 6.001 pacientes incluidos en FINEARTS-HF, 3.471 (57,8%) presentaban presión arterial controlada, 1.754 (29,2%) hipertensión no resistente y 776 (12,9%) hipertensión aparentemente resistente. Con la definición alternativa de ≥130/80 mmHg, la prevalencia de hipertensión aparentemente resistente aumentó al 17,2%.
Los pacientes con hipertensión aparentemente resistente presentaban con mayor frecuencia diabetes, obesidad, mayor perímetro abdominal y albuminuria, configurando un fenotipo de mayor carga cardiometabólica y renal. Sin embargo, no presentaron un mayor riesgo ajustado de muerte cardiovascular o eventos totales de insuficiencia cardiaca frente a los pacientes con presión arterial controlada. Las tasas del objetivo primario fueron de 17,0, 16,0 y 13,8 eventos por 100 pacientes-año en los grupos de presión arterial controlada, hipertensión no resistente e hipertensión aparentemente resistente, respectivamente. Tras el ajuste multivariable, no se observaron diferencias significativas entre los grupos.
El beneficio de finerenona sobre el objetivo primario de muerte cardiovascular y eventos totales de insuficiencia cardiaca fue consistente independientemente de la situación tensional basal, sin interacción significativa entre los diferentes grupos. Resultados similares se observaron para los eventos totales de insuficiencia cardiaca, la muerte cardiovascular, la mortalidad total y la mejoría del estado de salud relacionado con insuficiencia cardiaca.
Finerenona produjo una reducción precoz y sostenida de la presión arterial sistólica frente a placebo. La magnitud del efecto fue modesta, aproximadamente 2-4 mmHg, y se mantuvo a lo largo del seguimiento en los diferentes grupos. A un mes, la reducción ajustada frente a placebo fue de -3,0 mmHg en pacientes con presión arterial controlada, -2,6 mmHg en hipertensión no resistente y -1,7 mmHg en hipertensión aparentemente resistente. Considerando todo el seguimiento, el efecto fue similar entre categorías.
Sin embargo, en los pacientes con hipertensión aparentemente resistente, finerenona no aumentó de forma significativa la probabilidad de alcanzar un control mantenido de la presión arterial frente a placebo. En cambio, entre los pacientes con hipertensión no resistente sí aumentó la probabilidad de alcanzar cifras tensionales controladas.
El perfil de seguridad de finerenona fue similar independientemente de la situación tensional basal. La mayor incidencia de hiperpotasemia, elevación de creatinina y presión arterial sistólica <100 mmHg observada con finerenona no fue significativamente mayor entre los pacientes con hipertensión aparentemente resistente.
En conclusión, aproximadamente uno de cada ocho pacientes con IC FEVI-LR/P incluidos en FINEARTS-HF presentaba hipertensión aparentemente resistente. Finerenona mantuvo su beneficio clínico y sobre el estado de salud en estos pacientes, además de producir una reducción modesta y sostenida de la presión arterial.
Comentario
La hipertensión aparentemente resistente es relativamente frecuente en la IC FEVI-LR/P y suele acompañarse de un fenotipo muy reconocible en la práctica clínica: obesidad, diabetes, albuminuria y elevada carga de comorbilidad cardiorrenal. En este contexto, el bloqueo del receptor mineralocorticoide resulta especialmente atractivo desde el punto de vista fisiopatológico.
Este análisis de FINEARTS-HF aporta un mensaje clínico relevante: la presencia de hipertensión aparentemente resistente no modifica el beneficio de finerenona sobre los eventos de insuficiencia cardiaca. Por tanto, un paciente con IC FEVI-LR/P e hipertensión mal controlada a pesar de tratamiento combinado sigue siendo un paciente en el que finerenona puede aportar el mismo beneficio clínico observado en el conjunto del estudio.
Sin embargo, es importante no sobreinterpretar estos resultados como evidencia específica a favor de finerenona para el tratamiento de la hipertensión resistente. El efecto antihipertensivo fue modesto, de aproximadamente 2-4 mmHg, y finerenona no aumentó de forma significativa la proporción de pacientes con hipertensión aparentemente resistente que alcanzaron un control tensional mantenido. Su principal valor en este escenario parece seguir siendo el beneficio sobre la insuficiencia cardiaca, con una reducción adicional, pero limitada, de la presión arterial.
Además, el término “aparentemente resistente” es especialmente importante. El estudio no confirmó resistencia mediante MAPA, no evaluó de forma sistemática la adherencia al tratamiento y no exigió que los fármacos antihipertensivos estuvieran a dosis máximas o máximas toleradas. Por tanto, no puede asumirse que todos estos pacientes presentaran verdadera hipertensión resistente.
Otro aspecto interesante es que el beneficio clínico de finerenona parece claramente superior a lo que cabría esperar por una reducción de unos pocos mmHg de presión arterial sistólica. Esto refuerza la idea de que su efecto en IC FEVI-LR/P se relaciona fundamentalmente con el bloqueo del receptor mineralocorticoide y con mecanismos cardiorrenales, antifibróticos, antiinflamatorios y posiblemente relacionados con la congestión, más que con un simple efecto antihipertensivo.
En definitiva, este análisis amplía la aplicabilidad de finerenona dentro de la IC FEVI-LR/P y confirma que su beneficio se mantiene incluso en pacientes con hipertensión aparentemente resistente. No obstante, no demuestra que finerenona deba considerarse un tratamiento específico de la hipertensión resistente. Su papel debe entenderse principalmente dentro del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, con el control tensional como un beneficio añadido.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Finerenone and apparent treatment-resistant hypertension in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction
Jorge Salamanca Viloria
