Fármacos antiarrítmicos en 26 escenarios poco estudiados: la declaración científica HRS/PACES 2026

Según la propia declaración, muchos pacientes que reciben fármacos antiarrítmicos no están representados en los estudios aleatorizados que sostienen las guías: personas con enfermedad coronaria sin isquemia, con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, embarazadas o portadoras de un desfibrilador. Para esos casos, la Heart Rhythm Society (HRS) y la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) publicaron en septiembre de 2026, en Heart Rhythm, la declaración científica HRS/PACES 2026, que reúne 26 escenarios clínicos poco estudiados y propone para cada uno qué hacer y con qué argumentos [1].

No es una guía de práctica clínica: sus recomendaciones no llevan clase ni nivel de evidencia. El comité redactor votó cada una en secreto y todas alcanzaron lo que el documento llama consenso fuerte, el acuerdo de al menos el 90% de los votantes. Trata de la flecainida y la propafenona en la cardiopatía isquémica, de los antiarrítmicos en la insuficiencia cardiaca y la miocardiopatía hipertrófica, de la reintroducción del sotalol y la dofetilida, de la medida del QT en la fibrilación auricular, de las interacciones con anticoagulantes y dispositivos, del embarazo y de la lactancia.

Parte de sus recomendaciones difiere de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular y de las fichas técnicas españolas. Varios de los fármacos que cita no están comercializados en España.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de los antiarrítmicos fuera de los estudios aleatorizados
2. Cómo está construida la declaración científica HRS/PACES 2026
3. Flecainida y propafenona: isquemia, QRS y cardiopatía estructural
4. Antiarrítmicos en la insuficiencia cardiaca y la miocardiopatía hipertrófica
5. Sotalol y dofetilida: dosis olvidadas, cambios de fármaco y combinaciones
6. Cómo medir el QT en la fibrilación auricular
7. Taquicardia sinusal inapropiada que no responde a betabloqueantes
8. Interacciones con anticoagulantes orales y con dispositivos
9. Fármacos antiarrítmicos en el embarazo y la lactancia
10. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos de los antiarrítmicos fuera de los estudios aleatorizados

La prudencia con los antiarrítmicos de clase IC viene del estudio CAST: en pacientes con un infarto previo y extrasístoles ventriculares, la encainida y la flecainida aumentaron la mortalidad. La declaración HRS/PACES recuerda que todos los pacientes del estudio CAST habían tenido un infarto y que sus subestudios señalan la interacción entre la isquemia y el fármaco de clase IC como la causa principal de ese exceso de muertes. Señala además que el término «cardiopatía estructural», usado a menudo para excluir estos fármacos, está mal definido: puede referirse a la insuficiencia cardiaca, a la enfermedad coronaria, a la cicatriz miocárdica o a una valvulopatía. Por eso lo evita y discute diagnósticos concretos.

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda la flecainida (flecainide) o la propafenona (propafenone) para el control del ritmo a largo plazo, con clase I y nivel de evidencia A, excluyendo a los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria [2]. Con la misma clase y el mismo nivel recomienda la amiodarona en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y la dronedarona (dronedarone), también en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, en la cardiopatía isquémica o en las valvulopatías. El sotalol queda en clase IIb, con nivel de evidencia A, para pacientes con FEVI normal o enfermedad coronaria y con vigilancia estrecha del QT, del potasio y de la función renal.

El compendio práctico de antiarrítmicos de la European Heart Rhythm Association (EHRA), de 2025, repasa fármaco por fármaco su farmacología y su uso [3]; CardioTeca lo resumió en qué sabes de los fármacos antiarrítmicos. Aconseja evitar la flecainida y la propafenona en la cardiopatía isquémica o estructural, reconoce que su seguridad es controvertida cuando no hay infarto previo ni disfunción ventricular y propone reducir la dosis o retirarlas si el QRS se ensancha más de un 25% respecto al basal. Según la declaración HRS/PACES, el problema de fondo es que las recomendaciones sobre antiarrítmicos se apoyan en estudios con criterios de inclusión restrictivos, que dejan fuera a muchos de los pacientes que se tratan en la práctica.

Cómo está construida la declaración científica HRS/PACES 2026

La firma un comité redactor de 12 miembros, expertos en electrofisiología clínica e investigación clínica según el propio documento. Cada uno de los 26 escenarios se plantea como una pregunta clínica, seguida de una o varias recomendaciones y de su discusión. El comité votó cada recomendación de forma anónima: el documento habla de consenso con un acuerdo de al menos el 70% y de consenso fuerte con el 90% o más. Todas alcanzaron el consenso fuerte. A diferencia de una guía formal, no hay clases de recomendación ni niveles de evidencia.

Tres decisiones de método condicionan su lectura. La primera, parte de la premisa de que la ablación o los dispositivos no son deseados o no son adecuados en ese paciente. La segunda, no repasa todas las clases de antiarrítmicos, sino solo las situaciones en las que falta información. La tercera, considera poco estudiada a toda la población pediátrica; deja fuera una revisión específica de la infancia, aunque según los autores muchas de sus recomendaciones pueden aplicarse también a los niños.

Flecainida y propafenona: isquemia, QRS y cardiopatía estructural

Antes de empezar con flecainida o propafenona en un paciente con fibrilación auricular, la declaración no exige una prueba de esfuerzo si la sospecha clínica de enfermedad coronaria es baja, con ecocardiograma y QRS normales. Si la sospecha es razonable, recomienda descartar la isquemia antes de la primera dosis, con una prueba de esfuerzo o con una prueba anatómica como un TC coronario o una coronariografía, porque la mortalidad asociada a estos fármacos puede aparecer pronto, durante el ajuste de dosis.

Durante el tratamiento crónico, sin síntomas de isquemia ni trastornos de conducción, tampoco pide ergometrías periódicas: basta el electrocardiograma en reposo de cada revisión. El documento fija tres umbrales para el QRS:

• Si el QRS se ensancha 40 ms o menos sobre el basal y no supera los 120 ms, puede considerarse una ergometría para detectar el ensanchamiento que depende de la frecuencia.
• Si se ensancha más de 40 ms sobre el basal y supera los 120 ms, recomienda reducir la dosis o retirar el fármaco.
• Si el QRS basal ya supera los 120 ms por un trastorno de conducción, sobre todo un bloqueo de rama izquierda, aconseja no usar fármacos de clase IC.

La declaración no aclara qué hacer cuando se cumple solo una de las dos condiciones de la segunda recomendación, por ejemplo con un QRS que pasa de 70 a 115 ms. En la discusión añade que un aumento de más de 40 ms sobre el basal indica un bloqueo excesivo de los canales de sodio y justifica reducir o retirar el fármaco. Recuerda también que la propafenona tiene un efecto betabloqueante propio, mayor en los metabolizadores lentos, pero conserva la dependencia de la frecuencia y puede ensanchar el QRS a frecuencias altas.

En la enfermedad coronaria, la declaración admite la clase IC con precaución y solo si se ha demostrado que no hay isquemia, por ejemplo en un paciente sin infarto con placas no obstructivas en la coronariografía o calcio coronario en un TC. En la enfermedad coronaria obstructiva revascularizada no la recomienda como fármaco de mantenimiento de primera línea, por el riesgo continuado de isquemia. Los autores la reservan para casos seleccionados en los que los demás fármacos estén contraindicados y la vigilancia de la isquemia esté asegurada. Si aparecen síntomas sugestivos de isquemia, el fármaco se retira y solo se reanuda tras descartar isquemia e infarto.

En la miocardiopatía no isquémica en la que se sospecha que la causa son las extrasístoles ventriculares, la flecainida o la propafenona pueden usarse para suprimirlas. La condición es la misma, que no haya isquemia. Los estudios en los que se apoya la recomendación incluían pacientes con poca cicatriz en la resonancia; con una cicatriz extensa, la información es más escasa. Como son inotrópicos negativos, la declaración pide vigilar la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca y retirarlos si surgen.

Sobre el frenado del nodo auriculoventricular, la declaración pide asociar un betabloqueante o un antagonista del calcio no dihidropiridínico a todo paciente con fibrilación auricular tratado con un fármaco de clase IC, para evitar un flúter auricular con conducción 1:1; si el paciente no lo tolera, la decisión se comparte con él. Cuando el objetivo es suprimir extrasístoles en un paciente sin antecedentes de fibrilación auricular, el frenado nodal no es obligatorio. En la miocardiopatía no isquémica, el betabloqueante forma parte del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El verapamilo y el diltiazem no deben usarse con la FEVI deprimida.

En las cardiopatías congénitas, la desconfianza hacia la flecainida procede de una encuesta pediátrica de la época del estudio CAST, con más paradas cardiacas y muertes en niños con cardiopatía congénita tratados con encainida o flecainida, sobre todo con encainida. Los datos posteriores que recoge el documento no muestran diferencias de seguridad frente a otros antiarrítmicos. Con ellos, la declaración considera la clase IC para el tratamiento a largo plazo (con estudio de isquemia si hay dudas sobre la anatomía coronaria) y para la cardioversión de arritmias supraventriculares si no hay isquemia ni disfunción ventricular grave.

Antiarrítmicos en la insuficiencia cardiaca y la miocardiopatía hipertrófica

En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y fibrilación auricular paroxística o persistente, la declaración considera que la dronedarona parece segura en clase funcional I o II de la NYHA si no ha habido una descompensación en el mes previo. Se apoya en un análisis post hoc del estudio ATHENA y en el estudio ANDROMEDA.

El estudio ATHENA aleatorizó a 4.628 pacientes con fibrilación o flúter auricular y factores de riesgo a dronedarona o placebo. La dronedarona redujo la variable combinada de muerte u hospitalización cardiovascular (HR 0,76; IC 95%: 0,69-0,84). En su análisis post hoc, 534 pacientes (12%) tenían insuficiencia cardiaca con FEVI superior al 40%, lo que el estudio llamó fracción de eyección preservada o ligeramente reducida. En ellos, el HR de la variable principal fue de 0,79 (IC 95%: 0,61-1,03), sin heterogeneidad con el resto de la población y sin significación estadística dentro del subgrupo [4]. Las muertes (HR 0,59; IC 95%: 0,33-1,09) y los ingresos por insuficiencia cardiaca también se inclinaron hacia la dronedarona sin alcanzar significación. Las retiradas del fármaco por efectos adversos fueron del 7% frente al 4% con placebo.

El estudio ANDROMEDA, en cambio, incluyó a pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca nueva o agravada, con disnea de clase III o IV en el mes previo y una FEVI de aproximadamente el 35% o menos. Se detuvo antes de tiempo, con 627 pacientes, por exceso de mortalidad con dronedarona: 8,1% frente a 3,8% (HR 2,13; IC 95%: 1,07-4,25), sobre todo por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca [5]. Como los dos estudios apenas se solapan, la declaración considera imposible separar el efecto de la disfunción ventricular grave del de la descompensación reciente. Por eso limita la dronedarona en la ICFEp a pacientes estables con fibrilación auricular no permanente. Excluye de la recomendación la clase funcional III estable por su riesgo de descompensación. Considera incierto que llevar un desfibrilador cambie la recomendación.

El sotalol no debe usarse como tratamiento de primera línea de la fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca. La declaración recuerda la señal de mayor mortalidad del sotalol en la fibrilación auricular. Recuerda también que, igual que con la dofetilida (dofetilide), el QTc se alarga más con el sotalol en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que en la ICFEp. Cita además un estudio observacional en el que el sotalol se asoció a más taquicardias ventriculares en la insuficiencia cardiaca.

En la ICFEp, según la declaración, la flecainida o la propafenona pueden usarse. El dato principal procede de un subanálisis del estudio EAST-AFNET 4: de los 1.395 pacientes asignados al control precoz del ritmo, 689 recibieron flecainida o propafenona; 177 de ellos tenían insuficiencia cardiaca estable (136 con fracción de eyección preservada). Durante el seguimiento no hubo cambios relevantes de la función ventricular ni empeoramiento de la clase funcional [6]. El protocolo de ese estudio desaconsejaba estos fármacos con la FEVI reducida y proponía retirarlos si el QRS se alargaba más de un 25%.

En la ICFEr sintomática e irreversible, la declaración no recomienda la clase IC para la fibrilación auricular por su efecto inotrópico negativo. Aclara que llevar un desfibrilador no cambia la recomendación, porque el problema es la contractilidad y no la arritmia.

En la miocardiopatía hipertrófica con fibrilación auricular, el sotalol o la dofetilida pueden usarse. Los datos proceden de series de casos, con abandonos frecuentes por ineficacia y sin más efectos adversos que en otras poblaciones.

De la clasificación de los estudios a la de la guía ESC 2026

Los estudios en los que se apoya la declaración usan la clasificación anterior de la insuficiencia cardiaca en tres fenotipos, la que describía la guía ESC 2021: reducida, con FEVI hasta el 40%; ligeramente reducida, del 41% al 49%; preservada, desde el 50%. El análisis post hoc del estudio ATHENA agrupó en una sola categoría a todos los pacientes con FEVI superior al 40%.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca eliminó el fenotipo intermedio: la insuficiencia cardiaca es de fracción de eyección reducida si la FEVI es inferior al 50% y preservada si es del 50% o más, con alteraciones cardiacas estructurales o funcionales y péptidos natriuréticos elevados [7]. Un paciente con una FEVI del 45% que el estudio ATHENA contaba en el grupo de preservada o ligeramente reducida se clasifica hoy como insuficiencia cardiaca con FEVI reducida. En ese análisis, el 22% del subgrupo con FEVI superior al 40% tenía una FEVI entre el 41% y el 49%, con un HR de 0,81 (IC 95%: 0,44-1,48) para la variable principal. Para aplicar la recomendación de la declaración al paciente de hoy, el dato que se conserva es la FEVI medida.

Sotalol y dofetilida: dosis olvidadas, cambios de fármaco y combinaciones

La dofetilida no figura en el registro de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [8], pero las recomendaciones sobre dosis olvidadas se aplican por igual al sotalol. Si un paciente estable con sotalol o dofetilida olvida dosis o las suspende para una ablación, la declaración considera razonable reanudarlo sin ingreso si han pasado 7 días o menos, siempre que el riesgo de ictus esté cubierto y que no hayan cambiado la función renal, los electrolitos ni los fármacos que alargan el QT. El mismo plazo vale para la retirada progresiva del sotalol en niños. Si se ha olvidado más de una dosis y se sospecha un cambio de la función renal o de los electrolitos, recomienda ingresar para la recarga con monitorización.

Llevar un marcapasos o un desfibrilador no cambia estas pautas: el desfibrilador no evita las torsades de pointes repetitivas y el marcapasos no desfibrila. Para el inicio, el comité considera que los dos fármacos deben empezarse con telemetría hospitalaria. La ficha técnica española del sotalol recomienda iniciarlo y hacer cada aumento de dosis en un centro con capacidad para monitorizar y valorar el ritmo cardiaco.

Para cambiar de un antiarrítmico a otro, la declaración considera razonable esperar al menos tres semividas antes de empezar el nuevo; con la amiodarona, pide aplicar el juicio clínico. Estos son los plazos que propone:

Si un paciente con sotalol o dofetilida necesita otro fármaco que alarga el QT, como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, un antipsicótico atípico o algunos antibióticos, la declaración admite la asociación con vigilancia del QT. Distingue dos secuencias. Si el paciente ya tomaba el otro fármaco a dosis estable, la carga hospitalaria del antiarrítmico recoge el efecto sumado. Si el nuevo fármaco se añade después, propone un electrocardiograma basal y otro en el plazo que marque su farmacocinética, o una telemetría ambulatoria.

En las arritmias ventriculares refractarias a la amiodarona y a la ablación, la declaración considera la mexiletina (mexiletine) un complemento seguro de la amiodarona, sin interacciones farmacocinéticas relevantes; en un estudio retrospectivo que cita, la combinación se asoció a menos descargas del desfibrilador. Como la combinación alarga la longitud de ciclo de la taquicardia, hay que ajustar la zona de detección del dispositivo. La quinidina puede añadirse con vigilancia del QT y combinarse con la mexiletina, pero la declaración desaconseja asociarla a la amiodarona o al sotalol.

Ante una lesión renal aguda significativa, el sotalol y la dofetilida se suspenden hasta la recuperación y se reintroducen como un inicio nuevo, porque se acumulan con rapidez y el aclaramiento de creatinina es difícil de calcular mientras la función renal cambia. Con la flecainida, que se elimina en parte por vía renal, la declaración propone suspenderla o reducir la dosis según el caso, con un umbral bajo para retirarla si aparecen signos de toxicidad.

Cómo medir el QT en la fibrilación auricular

En la fibrilación auricular, la declaración pide promediar el QT de al menos tres a cinco latidos y corregirlo con una fórmula distinta de la de Bazett, que da resultados inexactos con frecuencias altas e irregulares. Propone la de Fridericia, que divide el QT por la raíz cúbica del intervalo RR, o la de Hodges, que suma al QT 1,75 ms por cada latido por minuto por encima de 60. La calculadora de QTc de CardioTeca incluye las dos fórmulas.

Cuando se inicia sotalol o dofetilida en un paciente con fibrilación auricular, la declaración considera razonable retrasar la cardioversión eléctrica hasta después de la tercera o la cuarta dosis y vigilar el ritmo y el QTc durante al menos 12 horas tras la cardioversión, porque el QTc es mayor justo después de recuperar el ritmo sinusal que durante el seguimiento. Iniciar el fármaco antes de la cardioversión no cambia la dosis al alta y permite la conversión farmacológica en una parte de los pacientes.

Para la cardioversión farmacológica con ibutilida (ibutilide), que tampoco figura en el registro español, la declaración aconseja administrar 2-4 g de magnesio intravenoso antes o durante la infusión, con el objetivo de una magnesemia de 3,8 mg/dL o más (unos 1,56 mmol/L), subir la frecuencia del marcapasos a 80-100 latidos por minuto si el paciente lo lleva y vigilarlo durante al menos 4 horas. La guía ESC 2024 pide la misma vigilancia electrocardiográfica mínima de 4 horas tras la ibutilida.

Taquicardia sinusal inapropiada que no responde a betabloqueantes

En la taquicardia sinusal inapropiada que sigue siendo sintomática pese a los betabloqueantes, la declaración propone la ivabradina, sola o asociada al betabloqueante. El verapamilo o el diltiazem son alternativas menos eficaces. La clonidina o la amiodarona quedan para casos refractarios con síntomas incapacitantes, con el límite de sus efectos adversos. Aconseja evitar la ivabradina en pacientes con fibrilación auricular paroxística o con riesgo alto de desarrollarla.

Interacciones con anticoagulantes orales y con dispositivos

La declaración recomienda atender a las interacciones cuando un paciente recibe a la vez un antiarrítmico y un anticoagulante oral, por el riesgo de sangrado. Su tabla de interacciones con la warfarina y con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se resume así:

Con los dispositivos, la declaración considera de beneficio incierto medir de forma sistemática el umbral de desfibrilación al empezar la amiodarona en un portador de desfibrilador. Si el margen de seguridad ya era escaso, considera razonable medirlo tras la carga, porque la amiodarona y su metabolito lo elevan con el uso crónico. En pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida que empiezan amiodarona o mexiletina, propone la estimulación programada no invasiva para medir la longitud de ciclo de la taquicardia y su respuesta a la estimulación antitaquicardia, o bajar de forma empírica el límite de la zona de detección, porque los dos fármacos pueden enlentecer la taquicardia por debajo de lo programado.

Con un umbral de desfibrilación marginal, el sotalol, los betabloqueantes o la dofetilida pueden considerarse para reducirlo, teniendo en cuenta el riesgo de torsades de pointes del sotalol y de la dofetilida. En un subestudio del estudio OPTIC que cita la declaración, los betabloqueantes y el sotalol redujeron ligeramente el umbral y la amiodarona lo elevó ligeramente. En los portadores de dispositivos que toman flecainida o propafenona, recomienda revisar de forma periódica los umbrales de estimulación, retirar el fármaco si el margen de seguridad no es suficiente y programar la estimulación antitaquicardia a la máxima energía disponible.

Fármacos antiarrítmicos en el embarazo y la lactancia

Para el tratamiento crónico de las arritmias auriculares y de otras taquicardias supraventriculares durante el embarazo y la lactancia, la declaración recomienda metoprolol o propranolol y digoxina, con el verapamilo como segunda línea; entre los antiarrítmicos propiamente dichos, prefiere la flecainida. Para las taquiarritmias ventriculares considera razonables el metoprolol, el propranolol, el verapamilo, la flecainida o el sotalol, evitando el sotalol en el primer trimestre y en la lactancia si es posible.

En el tratamiento agudo de las taquicardias supraventriculares recomienda la adenosina y el metoprolol o el propranolol; la flecainida o la propafenona también pueden ser útiles. Para la taquicardia ventricular idiopática hemodinámicamente estable recomienda metoprolol o un fármaco de clase IC. La seguridad de cada fármaco por trimestre y en la lactancia queda así en la declaración:

La amiodarona queda reservada para arritmias que amenacen la vida de la madre o del feto y para la taquicardia ventricular refractaria o la parada cardiaca, por sus efectos sobre el tiroides y el neurodesarrollo del feto. En general, la declaración aconseja reducir al mínimo los antiarrítmicos en el primer trimestre. Estas recomendaciones completan el consenso de expertos HRS 2023 sobre las arritmias durante el embarazo.

En el recién nacido expuesto a antiarrítmicos durante el embarazo, la declaración recomienda un electrocardiograma de 12 derivaciones y, si la madre tomó betabloqueantes, vigilar la bradicardia y la hipoglucemia durante las primeras 24 horas. Con un electrocardiograma anormal, signos de toxicidad o hidropesía fetal, recomienda mantener la telemetría y hacer un ecocardiograma precoz.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

La clase IC frente a la guía europea y a la ficha técnica

Con la flecainida y la propafenona, la declaración va más allá que la guía ESC 2024 de fibrilación auricular. La guía excluye de su recomendación de clase I a los pacientes con enfermedad coronaria, sin distinguir si hay isquemia; la declaración los admite con precaución si se demuestra que no la hay. La ficha técnica española de la flecainida la contraindica en la insuficiencia cardiaca y en los pacientes con infarto previo y extrasístoles o taquicardia ventricular no sostenida asintomáticas. Advierte además que debe evitarse en la cardiopatía estructural o con función ventricular izquierda anormal. La de la propafenona la contraindica en el infarto de los tres meses previos y en la insuficiencia cardiaca no controlada con FEVI inferior al 35%. En España, usar flecainida en un paciente con insuficiencia cardiaca, sea cual sea su FEVI, va contra la contraindicación de su ficha técnica; en la enfermedad coronaria, contra su advertencia de evitarla en la cardiopatía estructural.

El umbral del QRS tampoco es el mismo. La declaración pide reducir o retirar el fármaco cuando el QRS se alarga más de 40 ms sobre el basal y supera los 120 ms; el compendio de la EHRA, cuando se ensancha más de un 25%. Con un QRS basal de 100 ms, el criterio europeo actúa a partir de 125 ms y el de la declaración, a partir de 140 ms. El protocolo del estudio EAST-AFNET 4, del que proceden los datos de seguridad en la ICFEp, usaba el 25%.

Dronedarona en la insuficiencia cardiaca: guía frente a ficha técnica

La guía ESC 2024 recomienda la dronedarona con clase I y nivel de evidencia A en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada. La declaración la considera segura en la ICFEp estable. La ficha técnica española, en cambio, la contraindica en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca actual y en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, e indica que solo debe prescribirse después de considerar otras alternativas. También la contraindica con dabigatrán y con los antiarrítmicos de clases I y III. En España, prescribirla en la ICFEp es un uso fuera de ficha técnica, aunque lo respalden la guía europea y la declaración.

Sotalol, QT y función renal según la ficha técnica

La declaración admite añadir otro fármaco que alargue el QT a un paciente que toma sotalol si se vigila el QT. La ficha técnica española del sotalol contraindica esa asociación con los antiarrítmicos de clases Ia y III, con algunos antipsicóticos y antidepresivos y con algunos antibióticos y antifúngicos, entre otros. Con un aclaramiento de creatinina de 30 a 60 mL/min reduce la dosis a la mitad; entre 10 y 30 mL/min, a la cuarta parte; por debajo de 10 mL/min, lo contraindica.

Anticoagulantes: lo que concretan las fichas técnicas españolas

La dronedarona está contraindicada con dabigatrán en las fichas técnicas de los dos fármacos. La de rivaroxabán aconseja evitar la dronedarona por la escasa información clínica disponible; la de edoxabán reduce su dosis a 30 mg una vez al día cuando se asocia a dronedarona. Con la amiodarona o la quinidina, las fichas de dabigatrán, apixabán y edoxabán no exigen ajustar la dosis, aunque la de dabigatrán pide especial precaución y vigilar el sangrado.

Los fármacos que no están en España

Según el registro de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, consultado el 28 de septiembre de 2026, la dofetilida, la ibutilida y el nadolol no están autorizados en España; el nadolol es el betabloqueante que la declaración reserva en el embarazo para el síndrome de QT largo y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. El sotalol solo existe por vía oral. De la familia de la quinidina solo está comercializada la hidroquinidina de liberación prolongada. La mexiletina está autorizada únicamente para la miotonía, así que su uso en arritmias es fuera de ficha técnica. La procainamida solo existe en forma inyectable.

Para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular de inicio reciente, la guía ESC 2024 recomienda tres opciones con clase I y nivel de evidencia A. La primera, la flecainida o la propafenona intravenosas, salvo en la hipertrofia ventricular izquierda grave, la ICFEr o la enfermedad coronaria. La segunda, el vernakalant, salvo en el síndrome coronario agudo reciente, la ICFEr o la estenosis aórtica grave. La tercera, la amiodarona intravenosa en los pacientes con esas cardiopatías, aceptando que la cardioversión puede tardar más. Los cuatro fármacos están comercializados en España.

Embarazo: lo que añade la guía ESC 2025

La guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo recomienda los betabloqueantes cardioselectivos, salvo el atenolol, o el verapamilo para prevenir las taquicardias supraventriculares sin preexcitación (clase I, nivel de evidencia C), la flecainida o la propafenona para prevenir las arritmias en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (clase I, nivel C) y considerar la flecainida asociada a betabloqueantes para el control del ritmo a largo plazo en la fibrilación auricular (clase IIa, nivel C) [9]. En la taquicardia ventricular difiere de la declaración: recomienda la cardioversión eléctrica inmediata tanto si es inestable como si es estable (clase I, nivel C) y deja en clase IIa, nivel C, la conversión farmacológica de la taquicardia sostenida estable con betabloqueante intravenoso, adenosina en la del tracto de salida del ventrículo derecho, verapamilo en la fascicular, procainamida o sobreestimulación ventricular a través del desfibrilador.

El compendio de la EHRA desaconseja el verapamilo y el diltiazem al final del embarazo y en la lactancia, aunque reconoce que la señal procede de casos con insuficiencia cardiaca, sobredosis u otros antiarrítmicos; la declaración califica de seguro el verapamilo en todos los trimestres y en la lactancia. La ficha técnica española del sotalol no recomienda su uso durante la lactancia, donde la declaración lo deja en precaución con vigilancia del lactante.

Taquicardia sinusal inapropiada: la guía ESC 2019 y la ficha técnica

La guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares recomienda estudiar y tratar las causas reversibles (clase I, nivel de evidencia C) y considerar la ivabradina, sola o con un betabloqueante (clase IIa, nivel B), o los betabloqueantes (clase IIa, nivel C) en los pacientes sintomáticos [10]. En España, la ficha técnica de la ivabradina la indica en la angina estable y en la insuficiencia cardiaca crónica, de modo que en esta arritmia su uso es fuera de ficha técnica. La ficha advierte además del aumento del riesgo de fibrilación auricular: en el estudio SIGNIFY apareció en el 5,3% de los pacientes con ivabradina frente al 3,8% con placebo.

Mensajes clave

• La declaración científica HRS/PACES 2026 da recomendaciones sin clase ni nivel de evidencia, votadas con consenso fuerte, para 26 escenarios en los que faltan estudios aleatorizados.
• Con flecainida o propafenona, la prueba de esfuerzo previa solo es necesaria si hay una sospecha razonable de enfermedad coronaria; el fármaco se reduce o se retira si el QRS se alarga más de 40 ms sobre el basal y supera los 120 ms.
• La declaración considera segura la dronedarona en la ICFEp estable en clase funcional I o II sin descompensación en el último mes; en España su ficha técnica la contraindica en cualquier insuficiencia cardiaca.
• El sotalol o la dofetilida pueden reanudarse sin ingreso tras un máximo de 7 días sin tomarlos si no han cambiado la función renal, los electrolitos ni los fármacos que alargan el QT.
• En la fibrilación auricular, el QT se promedia en varios latidos y se corrige con las fórmulas de Fridericia o de Hodges, no con la de Bazett.

Importancia y aplicación clínica

La declaración responde con cifras concretas a preguntas para las que, según sus autores, había poca orientación: un umbral de QRS, un plazo de 7 días para reanudar el sotalol, tres semividas de lavado, 4 horas de vigilancia tras la ibutilida y 12 horas tras la cardioversión con sotalol o dofetilida. Su respaldo es el consenso de expertos, sin clase ni nivel de evidencia.

En España, dos de sus propuestas chocan con las fichas técnicas: la dronedarona en la ICFEp y la flecainida en la insuficiencia cardiaca o en la enfermedad coronaria sin isquemia. Seguirlas supone un uso fuera de ficha técnica, que exige explicárselo al paciente y dejarlo documentado. Otras recomendaciones se refieren a fármacos que aquí no están autorizados, como la dofetilida o la ibutilida, o que solo lo están para otra indicación, como la mexiletina. Las que se aplican sin esas limitaciones son las de vigilancia: la ergometría solo con sospecha de isquemia, el control del QRS, la medida del QT con Fridericia o Hodges, la revisión de los umbrales del dispositivo y las interacciones con los anticoagulantes orales de acción directa.

Para el cardiólogo que prescribe fármacos antiarrítmicos (antiarrhythmic drugs), la declaración científica HRS/PACES 2026 ofrece pautas concretas sobre la flecainida (flecainide), la propafenona (propafenone), la dronedarona (dronedarone) y el sotalol en escenarios poco estudiados, que en España deben contrastarse con la guía ESC 2024 de fibrilación auricular y con la ficha técnica de cada fármaco.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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