La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida es una patología compleja que ha experimentado avances significativos en su tratamiento durante las últimas décadas. Sin embargo, la aplicación clínica de la terapia médica dirigida por guías (TMDG) sigue siendo subóptima, especialmente en pacientes con presión arterial baja, lo que representa un desafío para la optimización del tratamiento. Este artículo de consenso de la Heart Failure Association (HFA) de la European Society of Cardiology (ESC) ofrece un análisis integral sobre la prevalencia, el impacto pronóstico y las estrategias de manejo de la presión arterial baja en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Prevalencia y definiciones de presión arterial baja en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
La presión arterial baja en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida varía según la definición utilizada y el contexto clínico. Se ha descrito como una presión arterial sistólica (PAS) menor a 90 mmHg o una presión arterial media inferior a 65 mmHg en reposo. En los registros clínicos, entre el 3% y el 4% de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida presentan presión arterial baja, mientras que en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda, la prevalencia puede alcanzar hasta un 25% según el umbral de PAS considerado.
Impacto pronóstico de la presión arterial baja
Los estudios han demostrado que una PAS baja se asocia con un peor pronóstico en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, aumentando el riesgo de mortalidad y hospitalizaciones. Sin embargo, la TMDG puede atenuar esta asociación, lo que subraya la importancia de mantener el tratamiento incluso en pacientes con presión arterial baja, salvo en casos de hipotensión sintomática grave o signos de hipoperfusión.
Efecto de las terapias de insuficiencia cardiaca en la presión arterial
Los medicamentos utilizados en la TMDG, como los inhibidores de la neprilisina y el receptor de angiotensina (sacubitrilo/valsartán), los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/ARA II), los betabloqueantes y los inhibidores de SGLT2, pueden reducir la presión arterial. No obstante, estudios como EMPEROR-Reduced y DAPA-HF han demostrado que el impacto de los iSGLT2 sobre la presión arterial es mínimo, por lo que estos fármacos son una opción viable para pacientes con PAS baja.
Estrategias de manejo según el contexto clínico
Pacientes ambulatorios sin tratamiento previo
En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y presión arterial baja, pero sin tratamiento previo, se recomienda iniciar la terapia de manera escalonada. La secuencia sugerida incluye:
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Inicio de iSGLT2 y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) debido a su mínimo impacto en la presión arterial.
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Introducción de betabloqueantes en dosis bajas si la frecuencia cardiaca es >70 lpm.
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Uso de sacubitrilo/valsartán en dosis bajas o, si no es tolerado, un IECA o ARA II.
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Titulación gradual con monitoreo estricto.
Pacientes con tratamiento previo
Si un paciente en TMDG presenta presión arterial baja, se recomienda evaluar primero la posibilidad de reducir la dosis de diuréticos si no hay signos de congestión. En caso de hipotensión sintomática relevante, puede ser necesario ajustar la dosis de fármacos como sacubitrilo/valsartán o betabloqueantes. Sin embargo, la interrupción del tratamiento debe ser el último recurso.
Tratamiento en insuficiencia cardiaca aguda
En el contexto de insuficiencia cardiaca aguda, la presión arterial debe interpretarse junto con el estado de perfusión. Si hay signos de shock cardiogénico, la prioridad es la estabilización hemodinámica. En pacientes sin hipoperfusión, la TMDG debe ser continuada o iniciada según la tolerancia del paciente, con estrategias de titulación escalonadas.
Dispositivos y procedimientos intervencionistas
El uso de dispositivos como la terapia de resincronización cardiaca o procedimientos como la reparación mitral percutánea pueden mejorar la perfusión y facilitar la optimización de la TMDG en pacientes con presión arterial baja. Además, la restauración del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular podría contribuir a mejorar la estabilidad hemodinámica.
Conclusión
La presión arterial baja es un desafío frecuente en el manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, pero no debe ser un obstáculo para la optimización de la TMDG. La evaluación clínica detallada, junto con estrategias terapéuticas personalizadas y un monitoreo estricto, permiten mantener tratamientos esenciales que mejoran la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Es fundamental la coordinación multidisciplinaria para evitar la inercia clínica y garantizar la mejor atención posible.
Referencias:
