Comentario de los Autores: Francisco Javier Pavón Morón y Jorge Rodríguez Capitán
La insuficiencia tricuspídea (IT) ha pasado de considerarse un hallazgo secundario a reconocerse como una valvulopatía con importantes consecuencias clínicas. Se asocia con peor pronóstico, congestión y hospitalizaciones frecuentes por insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, no conocíamos bien cuántos pacientes ya estaban ingresados por IC cuando se diagnosticaba la IT significativa ni cuál era el riesgo real de ingreso posterior entre quienes no se encontraban hospitalizados por este motivo en ese momento.
La hospitalización por IC no es solo una medida de utilización de recursos sanitarios. Suele marcar una fase de descompensación, deterioro funcional y mayor vulnerabilidad. En la IT, además, la relación puede ser bidireccional: la propia IC favorece la progresión de la regurgitación y una IT importante agrava la sobrecarga de volumen y la congestión venosa.
Con este objetivo, estudiamos una cohorte retrospectiva y multicéntrica de 757 pacientes adultos con IT al menos moderada-grave sobre válvula nativa, procedentes de varios centros españoles. Planteamos dos preguntas complementarias: cuántos pacientes estaban hospitalizados por IC cuando se realizó el ecocardiograma que identificó la IT y, entre quienes no lo estaban, cuál era la probabilidad de presentar un primer ingreso durante el seguimiento.
El primer resultado fue especialmente llamativo: 260 pacientes, el 34,4% de la cohorte, estaban hospitalizados por IC en el momento del diagnóstico de la IT significativa. Estos pacientes presentaban un perfil clínico más avanzado, con mayor frecuencia de IC derecha, disfunción sistólica ventricular izquierda e IT funcional relacionada con disfunción ventricular o hipertensión pulmonar. La IC derecha fue la señal más estrechamente asociada con esta forma de presentación. En cambio, la distribución del grado ecocardiográfico de IT fue similar entre los pacientes hospitalizados y los no hospitalizados.
Los 497 pacientes que no estaban hospitalizados por IC en el momento del diagnóstico tampoco formaban una población de bajo riesgo. La probabilidad acumulada de ingreso fue del 16,4% al año y alcanzó el 44,3% a los 7 años. Para calcularla tuvimos en cuenta que 142 pacientes fallecieron antes de poder presentar una hospitalización. Considerar la muerte como un evento competitivo ofrece una estimación más realista: quien fallece deja de estar expuesto a sufrir posteriormente el evento no mortal que estamos estudiando.
La historia clínica proporcionó señales pronósticas sencillas y disponibles en cualquier consulta. Un ingreso previo por IC fue el predictor más importante y duplicó aproximadamente el riesgo de una nueva hospitalización. También mostraron mayor riesgo los pacientes en clase funcional NYHA III-IV y aquellos con una presión pulmonar más elevada. Por cada aumento de 10 mmHg en la presión sistólica pulmonar, el riesgo de ingreso se incrementó alrededor de un 11%. Por el contrario, la etiología de la IT no mantuvo una asociación independiente con las hospitalizaciones durante el seguimiento.
¿Qué implicaciones tienen estos resultados para la práctica clínica? La principal es que la IT significativa no debería valorarse únicamente por su grado o por su mecanismo. Los ingresos previos, la clase funcional, los signos de congestión derecha, la función ventricular y la presión pulmonar ayudan a identificar a los pacientes que necesitan un seguimiento más estrecho y una valoración multidisciplinar temprana. Nuestro estudio no establece un momento concreto para intervenir, pero sí advierte del riesgo de esperar hasta que aparezcan ingresos repetidos, daño orgánico o un deterioro funcional avanzado.
La cirugía tricuspídea se asoció con una menor probabilidad de hospitalización posterior por IC. Es un hallazgo clínicamente interesante, pero no permite concluir que la intervención sea la causa de esa reducción. El diseño fue observacional, el número de procedimientos fue limitado y los pacientes seleccionados para cirugía podían diferir de los no intervenidos. Este resultado debe considerarse generador de hipótesis y respalda la necesidad de seguir estudiando el posible beneficio de actuar en fases menos avanzadas.
El carácter retrospectivo del estudio, el prolongado periodo de inclusión y la ausencia de una adjudicación central de los ingresos obligan a interpretar los resultados con prudencia. No obstante, el mensaje clínico es claro: la hospitalización por IC forma parte central de la historia natural de la IT significativa. Aproximadamente uno de cada tres pacientes ya está ingresado por IC cuando se diagnostica la valvulopatía y, entre quienes no lo están, el riesgo acumulado se aproxima a uno de cada dos a los 7 años. El reto es reconocer antes a los pacientes vulnerables, intensificar su seguimiento y discutir las alternativas terapéuticas antes de que la descompensación marque el curso de la enfermedad.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol . - Prevalent and incident heart failure hospitalization in patients with significant tricuspid regurgitation: insights from a competing risk analysis
Francisco Javier Pavón Morón
Jorge Rodríguez Capitán
