Arritmia sinusal respiratoria en el ECG: qué es, por qué es normal, cómo se reconoce y cuándo no lo es

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Atención primaria

La arritmia sinusal respiratoria es la variación del ritmo sinusal con la respiración: la frecuencia sube al inspirar y baja al espirar, así que en el electrocardiograma (ECG) el intervalo RR se acorta en la inspiración y se alarga en la espiración, con la misma onda P y el mismo PR en todos los latidos. Los criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista de 2017 la consideran un hallazgo normal, que no debe confundirse con la disfunción sinusal [1], y las definiciones de ACC/AHA/HRS de 2006 la fijan en un cambio gradual y fásico del intervalo PP de más del 10% o de más de 120 ms, con una onda P de forma y eje normales [2]. Esta píldora explica cómo se reconoce, por qué es más marcada en jóvenes y deportistas, con qué se confunde, cuándo deja de ser normal y qué hacer desde atención primaria, con nueve casos del Aula ECG para practicar.

1 Arritmia sinusal respiratoria en el ECG: cómo se reconoce

Al inspirar baja el tono vagal sobre el nodo sinusal y la frecuencia sube; al espirar, el tono vagal vuelve a aumentar y la frecuencia baja. Una recomendación internacional de expertos publicada en 2025 atribuye la variación sobre todo a esos cambios rítmicos de la actividad parasimpática [3]. En el trazado, el ritmo es sinusal, con una onda P positiva en I y II y negativa en aVR delante de cada QRS y un PR constante, como pide el paso del ritmo de la ruta de lectura del ECG en diez pasos del ESPACIO de ECG de CardioTeca, y lo único que cambia es el RR: se acorta y se alarga poco a poco, acompasado con la respiración.

Para medirla, en la tira de ritmo de 10 segundos se buscan el RR más largo y el más corto. Un estudio de 571 personas valoradas en la consulta de QT largo de la Clínica Mayo la dio por presente cuando la diferencia entre los dos pasaba del 10% del RR más largo, con la onda P sin cambios de forma ni de eje, siguiendo los criterios de ACC/AHA/HRS [4]. Contener la respiración no siempre la hace desaparecer: en un estudio de fisiología con voluntarios sanos persistió desde el comienzo de apneas voluntarias prolongadas con oxígeno previo [5]. Al respirar hondo, en cambio, aumenta, según un estudio de la respuesta ventriculofásica en pacientes con bloqueo AV avanzado [6]; la comprobación que dan los criterios de 2017 es el ejercicio, con el que la variación debe desaparecer.

En el caso del Aula de un paciente de 32 años con palpitaciones, sobre todo tumbado en la cama, el ritmo es sinusal a unos 60 lpm y el RR cambia de un latido a otro con la misma onda P; el informe automático del electrocardiógrafo lo llamó «arritmia sinusal respiratoria». Javier Higueras prefiere no llamarla arritmia, porque la palabra «induce a pensar en patología»: la describe como una variación fisiológica de la frecuencia con la respiración, típica de gente joven y deportista. La recomendación de expertos de 2025 propuso, por el mismo motivo, sustituir el nombre por el de variabilidad respiratoria de la frecuencia cardiaca. El caso completo, con la discusión de los lectores, está en Curso ECG: arritmia respiratoria.

El esquema pone la arritmia sinusal respiratoria al lado de tres ritmos con los que se confunde. Es un dibujo, no un trazado real: tiras a 25 mm/s, con la curva de la respiración encima de la primera.

2 Por qué la arritmia sinusal respiratoria es normal: jóvenes, deportistas y edad

Los criterios internacionales de 2017 la cuentan entre los hallazgos normales del deportista, como consecuencia del aumento del tono vagal, junto a la bradicardia sinusal y la repolarización precoz. Advierten de que no debe confundirse con la disfunción sinusal y la describen así: el eje de la onda P sigue siendo normal en el plano frontal y la variación de la frecuencia debe desaparecer al empezar el ejercicio. El consenso de 2026 de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) sobre el ECG anormal del deportista añade que la arritmia sinusal, los ritmos de la unión, el marcapasos auricular migratorio, las pausas sinusales y los retrasos de la conducción auriculoventricular (AV) se ven hasta en el 70% de los deportistas con bradicardia, más durante el sueño [7].

Fuera del deporte también es frecuente en la gente joven. En el estudio de la Clínica Mayo, de las 290 personas que acudieron por sospecha de QT largo y resultaron no tenerlo, con una edad media de 22 años, el 69% tenía arritmia sinusal en el ECG, con una variación media del RR del 16%. Con la edad disminuye: en un estudio de fisiología con 15 voluntarios sanos de 20 a 31 años y 9 de 59 a 71, respirando a 15 respiraciones por minuto, la potencia de la variación respiratoria del RR de los mayores era menos de la quinta parte que la de los jóvenes [8].

Javier Higueras lo recuerda en el Aula: es típica de la gente joven y deportista y desaparece al envejecer. Por eso, en una persona mayor con RR irregulares, aconseja buscar actividad auricular de más o de menos antes de quedarse con una arritmia respiratoria (apartado 3). Cuándo es normal una frecuencia lenta está en la píldora de bradicardia sinusal; el resto del ECG del deportista, en el módulo situaciones especiales del ESPACIO de ECG; los valores de cada onda e intervalo, en la píldora del ECG normal.

3 Con qué se confunde la arritmia sinusal: extrasístoles auriculares, marcapasos migratorio, bloqueo sinoauricular y fibrilación auricular

La clave es mirar la onda P de cada latido y cómo cambia el RR. En la arritmia sinusal respiratoria la P es siempre la misma y el RR cambia poco a poco, en ciclos que siguen a la respiración. Javier Higueras lo explica con las extrasístoles: en ellas la actividad auricular tiene otra forma y, sobre todo, los QRS van rítmicos y de repente uno o dos se adelantan.

Marcapasos migratorio y ritmo ectópico. Las definiciones de ACC/AHA/HRS exigen al menos 3 formas de onda P para hablar de marcapasos auricular migratorio; los criterios de 2017 lo describen en el deportista con dos y lo ven, junto al ritmo de escape de la unión, hasta en el 8% de los deportistas en reposo. El ritmo auricular ectópico tiene ondas P distintas de la sinusal, que se ven mejor cuando son negativas en las derivaciones inferiores; en el caso del Aula de un paciente de 40 años con astenia, Javier Higueras lo resume así: no todo es sinusal.

Extrasístoles bloqueadas o bloqueo sinoauricular. Las extrasístoles auriculares bloqueadas son el diagnóstico diferencial más frecuente del bloqueo sinoauricular, según Javier Higueras, y se separan mirando la onda T antes de la pausa: si tiene una muesca que puede ser una P, son extrasístoles no conducidas; si no la tiene, es un bloqueo sinoauricular. En el caso del Aula de una paciente de 75 años en tratamiento con bisoprolol, la muesca estaba en mitad de la T, en III y aVF, justo cuando se abría el RR. Los grados del bloqueo sinoauricular están en la píldora de ECG ¿qué es el bloqueo sinoauricular?, de Javier Higueras.

Fibrilación auricular. Confundirlas puede llevar a anticoagular sin indicación; la revisión de StatPearls lo cita entre los motivos para saber reconocer la arritmia sinusal. En el caso del Aula de una paciente de 77 años que llegó de urgencias ya anticoagulada, el ECG mostraba extrasístoles auriculares, unas conducidas y otras bloqueadas; con una onda P por cada QRS, explica Javier Higueras, no es una fibrilación auricular y con ese ECG no había que anticoagular. Tampoco hay que confundir la arritmia sinusal con la taquicardia sinusal inapropiada, que es otra entidad.

4 Cuándo la arritmia sinusal no es normal: no respiratoria, pausas, síntomas, pérdida de variabilidad y fármacos

Arritmia sinusal no respiratoria. Se parece a la respiratoria, pero los cambios del RR no siguen a la respiración. Según la revisión de StatPearls, puede verse en personas sanas, pero a menudo acompaña a una cardiopatía y se ha descrito en la intoxicación digitálica [9]. En la persona mayor, Javier Higueras aconseja buscar en el QRS y en la T muescas que puedan ser ondas P escondidas (extrasístoles auriculares bloqueadas) o latidos que se retrasan sin P delante, que es lo que suele verse cuando el nodo sinusal está enfermo.

Arritmia sinusal ventriculofásica. En el bloqueo AV, el ciclo sinusal que contiene un QRS es más corto que el que no lo contiene, como la define el estudio de la respuesta ventriculofásica de 2013; la guía ACC/AHA/HRS 2018 la cita como la razón de que, en el bloqueo 2:1, las ondas P no tengan una frecuencia del todo constante [10]. La revisión de StatPearls la describe sobre todo en el bloqueo AV de tercer grado y recuerda que, ante una arritmia sinusal, hay que descartar ese bloqueo en el ECG. Con ondas P que no van seguidas de QRS, lo que importa es el bloqueo, que se explica en las píldoras del bloqueo AV de segundo grado y del bloqueo AV completo.

Pausas. La guía ACC/AHA/HRS 2018 define la pausa sinusal como la que pasa de 3 segundos desde la última despolarización auricular. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca precisa que en personas sanas las pausas de más de 2,5 segundos son poco frecuentes, pero no son por sí solas un trastorno, y que las bradiarritmias sin síntomas son frecuentes en los deportistas [11]; la guía estadounidense, en su corrección de 2019, precisa que sin síntomas no hay una duración de la pausa que por sí sola indique un marcapasos. En el deportista, los criterios de 2017 piden estudiar una frecuencia de 30 lpm o menos o una pausa de 3 segundos o más, aunque puedan ser normales. En el caso del Aula de un paciente de 73 años con pérdidas fugaces de visión después de comer, la telemetría registró, tras cinco latidos regulares, una pausa sin ondas P de casi 4 segundos; Javier Higueras la separa de un cuadro vagal porque no hubo enlentecimiento previo: en el vagal, el RR se va abriendo poco a poco antes de la pausa.

Síntomas. La arritmia sinusal respiratoria no suele dar síntomas; si los hay, según StatPearls, es probable que se deban a otra causa. Lo que orienta a una disfunción sinusal, según los criterios de 2017, es la falta de cambios rítmicos de la frecuencia, las subidas y bajadas bruscas y mantenidas, las pausas prolongadas o los periodos de parada sinusal, una respuesta inadecuada al ejercicio (aceleración lenta o frenado demasiado rápido) y cualquier relación con síntomas como la intolerancia al esfuerzo, el presíncope o el síncope. En la guía ESC 2018 de síncope, una bradicardia sinusal persistente de menos de 40 lpm o unas pausas sinusales de más de 3 segundos en vigilia, sin entrenamiento físico, hacen muy probable que un síncope sea arrítmico (clase I, nivel de evidencia C) [12].

La guía ESC 2021 recomienda la monitorización ambulatoria del ECG ante la sospecha de bradicardia, para relacionar el ritmo con los síntomas (clase I, nivel de evidencia C), y la prueba de esfuerzo si los síntomas aparecen con el esfuerzo o justo después (I, C) o para confirmar una incompetencia cronotrópica (IIa, B). Indica el marcapasos en la disfunción sinusal cuando los síntomas se atribuyen con claridad a la bradiarritmia (I, B) y no lo recomienda si es asintomática o se debe a una causa transitoria que se puede corregir (III, C). Cómo se estudia y se trata en el paciente mayor está en el artículo de CardioTeca sobre la disfunción sinusal en el paciente mayor.

Pérdida de variabilidad. Que el ritmo no varíe nada con la respiración también informa. La recomendación de expertos de 2025 recuerda que la variación respiratoria disminuye o desaparece en enfermedades frecuentes como la insuficiencia cardiaca crónica y la hipertensión, y la revisión de StatPearls asocia su ausencia a la diabetes y a la insuficiencia cardiaca. En la diabetes, los estándares de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2026 explican que la neuropatía autonómica cardiovascular puede no dar síntomas al principio y detectarse solo por una menor variabilidad de la frecuencia con la respiración profunda; en fases avanzadas da taquicardia en reposo, de más de 100 lpm, e hipotensión ortostática, con una caída de la presión sistólica de más de 20 mmHg o de la diastólica de más de 10 mmHg al ponerse de pie sin el aumento adecuado de la frecuencia [13]. Según la misma fuente, se asocia a mortalidad con independencia de los demás factores de riesgo cardiovascular. La ADA recomienda buscar sus síntomas y signos desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 y a los 5 años del de la tipo 1, y después al menos una vez al año (recomendación 12.19, nivel de evidencia E, de consenso de expertos). Javier de Juan Bagudá comentó en CardioTeca la variabilidad de la frecuencia cardiaca como predictor de insuficiencia cardiaca en mayores de 65 años.

Fármacos. Varios fármacos frenan el nodo sinusal y pueden dar bradicardia sinusal: la tabla 6 de la guía ESC 2021 incluye, entre otros, los betabloqueantes, el verapamilo y el diltiazem, la digoxina, la amiodarona, la ivabradina, la clonidina, el litio y el donepezilo. La ficha técnica de la digoxina advierte de que, con una alteración senoauricular como la enfermedad del seno, puede originar o empeorar la bradicardia sinusal u originar un bloqueo senoauricular [14]; describe además su efecto vagotónico sobre el nodo sinusal. La lista completa está en la píldora de bradicardia sinusal; lo que hace cada antiarrítmico en el ECG, en el módulo fármacos que cambian el ECG del ESPACIO; la intoxicación digitálica, en la ficha de la digoxina de CardioTeca.

5 Qué hace atención primaria con una arritmia sinusal respiratoria: casi siempre nada

Con una arritmia sinusal en el ECG de la consulta: confirmar que la onda P es la misma en todos los latidos y que el PR no cambia; comprobar que el RR sigue a la respiración, pidiendo al paciente que respire hondo mientras se registra la tira de ritmo; y preguntar por síncope, presíncope, mareo, palpitaciones o intolerancia al esfuerzo y por los fármacos que toma. Según StatPearls, una vez confirmada no necesita tratamiento ni consulta de cardiología.

Si hay dudas de que la frecuencia responda, Javier Higueras propone en el Aula una prueba sencilla: con los electrodos puestos, unas flexiones de piernas rápidas y un nuevo ECG. En su caso de un deportista de 50 años al que le saltaba la alarma de bradicardia del reloj inteligente, la frecuencia subió con normalidad y no hicieron falta más pruebas. Los criterios de 2017 proponen lo mismo en el deportista: correr en el sitio o subir escaleras. En la persona mayor, o si el ritmo no sigue a la respiración, se buscan las ondas P de más o de menos y se revisa la medicación; en la persona con diabetes sin ninguna variación y con taquicardia en reposo, se valora la neuropatía autonómica. Si el paciente está inestable, con una bradicardia mal tolerada, se traslada a urgencias de inmediato; lo que se hace allí (atropina, isoprenalina o adrenalina y estimulación temporal) está en la píldora del bloqueo AV completo o de tercer grado.

La valoración del síncope en la consulta está en la píldora de síncope en atención primaria; las alteraciones del ECG que no pueden esperar, en el módulo cuándo derivar un ECG alterado del ESPACIO de ECG. Las guías no fijan niveles de derivación para la arritmia sinusal; la tabla los traslada a la consulta:

6 Practica con estos ECG del Aula

Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos nueve repasan la arritmia sinusal respiratoria y los ritmos con los que se confunde:

• Arritmia respiratoria: ritmo sinusal a 60 lpm con la misma onda P y RR que cambian latido a latido, en un paciente de 32 años con palpitaciones al acostarse.
• Arritmia sinusal respiratoria en una atleta de 18 años con palpitaciones: la solución admite tres diagnósticos (arritmia fisiológica, bloqueo sinoauricular o extrasístoles auriculares bloqueadas), se inclina por el fisiológico y, por los voltajes altos, pide un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo.
• Extrasístoles auriculares bloqueadas: QRS arrítmicos en una paciente de 82 años que no son una arritmia respiratoria.
• Extrasístoles bloqueadas: la muesca en la T cuando el RR se alarga, en una paciente de 75 años con bisoprolol.
• Extrasístoles auriculares que simulan una fibrilación auricular, en una paciente que ya se había anticoagulado.
• Bloqueo sinoatrial: pausas sin onda P en un paciente de 70 años con síncope.
• Pausa sinusal de casi 4 segundos sin enlentecimiento previo, en un paciente de 73 años con pérdidas fugaces de visión.
• Ritmo auricular bajo: ondas P negativas en las derivaciones inferiores en un paciente de 40 años.
• Bradicardia sinusal del deportista: la frecuencia sube tras unas flexiones de piernas en la consulta.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

Bibliografía

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