La onda P normal dura menos de 120 ms, mide hasta 2,5 mm en II y es positiva en I, II y aVF, negativa en aVR y bifásica o negativa en V1, con el eje entre 0° y +75°. Son los límites de las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la Heart Rhythm Society (HRS) de 2009 sobre la hipertrofia de cavidades [1], de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 de taquicardia supraventricular [2], del consenso de 2024 de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) sobre la miocardiopatía auricular [3] y de las soluciones de Javier Higueras en el Aula de ECG. Esta píldora es la guía de la onda P del electrocardiograma (ECG) en CardioTeca: cómo es la normal y cómo se mide, qué significa cada alteración (ancha, mellada, bifásica, alta y picuda, negativa, retrógrada, ausente o cambiante, y las ondas F del flúter), en qué píldora se explica cada una, qué hallazgos no pueden esperar y nueve casos del Aula de ECG para practicar.
Resumen en audio · 2 minutos
Onda P en el ECG: cómo es la normal y qué significa si es bifásica, mellada, picuda, negativa, retrógrada o ausente
1 Onda P normal en el ECG: duración, amplitud, polaridad y eje
La onda P es la activación de las aurículas. El impulso nace en el nodo sinusal, que está en la parte más alta de la aurícula, como explica Javier Higueras en el Aula de ECG. Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, la aurícula izquierda empieza y termina de activarse después que la derecha, con un vector más izquierdo y posterior. De ahí sale la forma normal: positiva en I, II y aVF, negativa en aVR y, en V1, positiva al principio y con un componente negativo pequeño al final.
| Rasgo | Normal | Dónde se mira | Si no se cumple |
|---|---|---|---|
| Duración | Menos de 120 ms (menos de tres cuadraditos) | II; mejor, del comienzo más precoz al final más tardío en las seis derivaciones del plano frontal | 120 ms o más: anomalía auricular izquierda o retraso de la conducción intraauricular (bloqueo interauricular) |
| Amplitud | Hasta 2,5 mm (0,25 mV) | II | Más de 2,5 mm en II: anomalía auricular derecha. En I, una P de 0,1 mV o menos es anormal |
| Polaridad | Positiva en I, II y aVF; negativa en aVR; en V1, bifásica (positiva y luego negativa) o negativa | Derivaciones de los miembros y V1 | Negativa en II, III y aVF: el ritmo nace en la parte baja de la aurícula. Negativa en I y positiva en aVR: electrodos de los brazos cambiados o ritmo ectópico |
| Eje | De 0° a +75° | Plano frontal | Fuera de ese rango se asocia a fibrilación auricular futura |
| Final negativo en V1 | Pequeño: la fuerza terminal (duración por profundidad) no pasa de 4 mV·ms | V1 | Más de 4 mV·ms: patológica; es un criterio de anomalía auricular izquierda |
| Relación con el QRS | Una P delante de cada QRS, con el mismo PR | Tira larga de II | P sin QRS, QRS sin P o P sin relación con los QRS (apartado 4) |
Javier Higueras resume en el Aula lo que no cambia: «Las ondas P sinusales son siempre positivas en DI y DII y negativas en AVR. El resto falla. Puede ser isodifásica en DIII o incluso con buen componente negativo y ser sinusal». En otro caso del Aula añade que, en V1, la P sinusal casi siempre empieza positiva y acaba con un componente negativo. El consenso EHRA de 2024 da como anormales un eje de la P fuera de 0° a +75° y una P de 0,1 mV o menos en I, y recoge que los dos se asocian a fibrilación auricular; también una P anormalmente corta se ha asociado a fibrilación auricular nueva o recurrente.
En el deportista, los criterios internacionales de interpretación del ECG de 2017 consideran hallazgos límite el crecimiento auricular izquierdo (P de más de 120 ms en I o II con un componente negativo en V1 de 1 mm o más de profundidad y 40 ms o más de duración) y el derecho (P de 2,5 mm o más en II, III o aVF). Un hallazgo límite aislado probablemente no indica enfermedad; dos o más pueden justificar más estudio [4]. El ritmo auricular ectópico, con P negativas en las derivaciones inferiores, está entre los hallazgos normales del deportista.
La onda P es el paso 5 de la ruta de lectura del ECG en diez pasos del ESPACIO de ECG de CardioTeca; los valores normales del PR, el QRS, el ST, la T y el QT están en la píldora del ECG normal.
2 Cómo se mide la onda P y cómo encontrarla cuando se esconde
A 25 mm/s y 10 mm/mV, cada cuadradito mide 40 ms de ancho y 0,1 mV de alto: los 120 ms de duración son tres cuadraditos y los 2,5 mm de amplitud, dos cuadraditos y medio. La duración y la amplitud se miden en II; el componente final negativo, en V1. La parte I de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, de 2007, pide que el informe dé la duración de la P medida de forma global, del comienzo más precoz al final más tardío en varias derivaciones a la vez [5]; para el bloqueo interauricular, la revisión de 2017 de Bayés de Luna y su grupo aconseja mirar a la vez las seis derivaciones del plano frontal y ampliar las imágenes digitales [6].
La fuerza terminal de la P en V1 es el producto de la duración por la profundidad de su parte negativa. Las recomendaciones de 2009 la describen como el criterio de anomalía auricular izquierda más usado, con el mismo valor que una P de 120 ms o más o que una P mellada con 40 ms o más entre sus dos picos. El consenso EHRA de 2024 considera patológico un valor absoluto de más de 4 mV·ms, lo que equivale a un cuadradito de ancho por uno de profundidad (40 ms por 0,1 mV). Javier Higueras la explica, con el nombre de índice de Morris, en la píldora de ECG ¿sabes qué es el índice de Morris en el ECG?
Una P puede quedar escondida en la onda T anterior o en el QRS. Javier Higueras lo resume en uno de los lemas del Aula: «que si el paciente no está a la frecuencia debida le busco la p escondida». Su método es medir la distancia entre dos P claras seguidas de QRS y dividirla por dos: si hay otra P, cae justo a mitad de camino, a menudo como un pico o una muesca dentro de la onda T. La guía ESC 2019 pide buscar la P retrógrada en el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia y, si hace falta, con las derivaciones de Lewis o con una derivación esofágica; en la taquicardia de QRS ancho, recuerda que la P suele verse mejor en las derivaciones inferiores y con la derivación de Lewis.
Antes de interpretar una P negativa en I hay que mirar los electrodos. Según la revisión de García-Niebla y colaboradores de 2009, con los electrodos de los brazos cambiados la derivación I sale invertida, con la P, el QRS y la T negativos; además, una P negativa en I y positiva en aVR, como la de los ritmos ectópicos, es excepcional en ritmo sinusal [7]. La dextrocardia da un trazado parecido en las derivaciones de los miembros, pero la R no crece en las precordiales. Cómo se reconocen estos errores está en la píldora de ECG ¿cómo detectar que un ECG está mal realizado?
La calibración, a 25 mm/s y 10 mm/mV; la derivación I, porque una P, un QRS y una T negativos en I hacen pensar antes en los electrodos de los brazos cambiados que en una enfermedad; y la frecuencia, porque si no cuadra con la situación del paciente puede haber una P escondida en la T o en el QRS.
3 Alteraciones de la forma de la onda P: ancha, mellada, bifásica o picuda
El esquema dibuja, a la misma escala, la P normal en II y en V1 y las alteraciones de este apartado y del siguiente:
Cada alteración de la forma tiene su píldora: la anomalía auricular izquierda y su fuerza terminal, en la del índice de Morris; la P mellada y la P bifásica en las derivaciones inferiores, con el bloqueo interauricular y el síndrome de Bayés, en ¿qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y aVF?; la anomalía auricular derecha, en ¿sabes que se puede diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha con el QRS?; y la biauricular, en ¿sabes cuáles son los criterios de crecimiento biauricular?
| Alteración | Cómo se ve | Qué significa | Dónde se explica |
|---|---|---|---|
| P ancha | 120 ms o más | Anomalía auricular izquierda o retraso de la conducción intraauricular; también en personas mayores y en la pericarditis o el infarto agudos, sin aurícula grande | Índice de Morris; onda P bifásica en DII, DIII y aVF |
| P mellada o bimodal («P mitral») | Dos picos; separados 40 ms o más, es un criterio de anomalía auricular izquierda | Anomalía auricular izquierda o bloqueo interauricular parcial; sin componente negativo en V1, a menudo lo segundo | Onda P bifásica en DII, DIII y aVF |
| Final negativo grande en V1 | Ancho y profundo: fuerza terminal de más de 4 mV·ms. Una P entera negativa en V1 es sugestiva | Anomalía auricular izquierda | Índice de Morris |
| P bifásica en II, III y aVF | Positiva y luego negativa, con la P de 120 ms o más | Bloqueo interauricular avanzado, asociado a fibrilación auricular (síndrome de Bayés) | Onda P bifásica en DII, DIII y aVF |
| P alta y picuda («P pulmonale») | Más de 2,5 mm en II; positividad inicial de 1,5 mm o más en V1 o V2; duración normal | Anomalía auricular derecha | Crecimiento de la aurícula derecha; P de pequeño voltaje; cardiopatías congénitas |
| Rasgos de las dos | P ancha y alta | Anomalía biauricular; hay poca información sobre la precisión de sus criterios | Crecimiento biauricular |
| P de bajo voltaje | 0,1 mV o menos en I | Marcador de miocardiopatía auricular y de fibrilación auricular | Miocardiopatía auricular |
Anomalía auricular o crecimiento auricular: por qué se usan los dos nombres
Los nombres antiguos de P mitral, P congenitale y P pulmonale se sustituyeron por crecimiento auricular izquierdo y derecho al ver que enfermedades distintas producían la misma P; también se han usado hipertrofia, sobrecarga y retraso de la conducción. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 piden llamar a estas P anomalía auricular derecha o izquierda en lugar de crecimiento, sobrecarga o hipertrofia, porque en ellas influyen a la vez la dilatación de la aurícula, la hipertrofia de su músculo, la presión dentro de ella, la rigidez del ventrículo y el retraso de la conducción, factores que el ECG no permite separar. El consenso EHRA de 2024 añade que la fuerza terminal de V1 se propuso al principio como signo de una aurícula izquierda grande y desplazada hacia atrás, y que estudios más recientes la atribuyen a trastornos de la conducción. Esta píldora usa los dos nombres porque «crecimiento auricular» sigue siendo el término con el que más se busca.
Anomalía auricular izquierda y bloqueo interauricular
El consenso internacional de 2012 sobre los bloqueos interauriculares, promovido por la Sociedad Internacional de Holter y Electrocardiología No Invasiva, los separa del crecimiento de la aurícula izquierda [8]. En el bloqueo parcial, de primer grado, la P dura 120 ms o más y suele ser bimodal en I, II o III. En el avanzado, de tercer grado, además es bifásica, positiva y luego negativa, en II, III y aVF, porque el impulso se bloquea en la zona del haz de Bachmann y la aurícula izquierda se activa de abajo arriba. En el de segundo grado, esos patrones aparecen y desaparecen en el mismo registro (aberrancia auricular). Según el mismo consenso, una P de 120 ms o más tiene una especificidad baja, en torno al 50%, para el crecimiento de la aurícula izquierda, que sube mucho si se acompaña de un componente final negativo de más de 40 ms en V1; el bloqueo avanzado es un marcador muy específico (90%) pero poco sensible de ese crecimiento. Una P ancha también puede verse en personas mayores y en enfermedades agudas como la pericarditis o el infarto, sin aurícula grande.
El bloqueo avanzado se asocia a la fibrilación auricular: el grupo de Bayés de Luna describió en 1988 su asociación con la fibrilación y el flúter auriculares, que hoy se conoce como síndrome de Bayés. Su revisión de 2017 recoge que cuanto más larga es la P, más fuerte es la asociación. El consenso EHRA de 2024 da los mismos criterios y relaciona el bloqueo avanzado con la miocardiopatía auricular fibrótica. Las cifras de riesgo de los estudios, qué hacer y los casos del Aula están en la píldora de la onda P bifásica en DII, DIII y aVF; la aurícula enferma, en las páginas sobre la miocardiopatía auricular, de la aurícula sana a la insuficiencia auricular y sobre qué la revierte de verdad.
Anomalía auricular derecha
En la anomalía auricular derecha la P es alta, de más de 2,5 mm en II y a menudo picuda, con una duración casi siempre normal; una positividad inicial de 1,5 mm o más en V1 o V2 también la indica; un eje de la P desviado a la derecha o una forma picuda sin más amplitud son signos de apoyo, según las recomendaciones de 2009. La misma fuente avisa de que una anomalía auricular izquierda puede aumentar la parte final de la P y simular una P pulmonale (la llama pseudo-P pulmonale). La excepción a la duración normal son las cardiopatías congénitas operadas, sobre todo con fisiología univentricular, en las que la P se alarga y es un factor de riesgo de taquiarritmias auriculares. Javier Higueras explica en sus píldoras dos criterios del QRS para sospecharla, las situaciones en que una aurícula derecha grande da P pequeñas, como la hipoxemia aguda, la obesidad, la fibrosis auricular o el enfisema (¿sabes qué enfermedades que producen crecimiento de aurícula derecha pueden tener ondas P incluso de pequeño voltaje?), y las particularidades de las cardiopatías congénitas, como la anomalía de Ebstein (¿sabes que no todas las cardiopatías congénitas que producen crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos en el ECG?).
4 Alteraciones del origen y del ritmo: P negativa, retrógrada, ausente o cambiante y ondas F
Cuando la P no tiene la forma sinusal, su polaridad y su posición respecto al QRS orientan sobre dónde nace el impulso y sobre el ritmo.
| Qué se ve | Qué suele ser | Qué lo distingue | Dónde se explica |
|---|---|---|---|
| P negativa en II, III y aVF, delante del QRS | Ritmo auricular bajo o ectópico | P positiva en aVR; normal en el deportista | Casos del Aula del apartado 6 |
| P negativa en I y positiva en aVR | Electrodos de los brazos cambiados; dextrocardia; foco en la aurícula izquierda | Con los brazos cambiados también el QRS y la T de I son negativos; en la dextrocardia la R no crece en las precordiales | ECG mal realizado |
| P prematura de otra forma | Extrasístole auricular | Se adelanta al ritmo; si no se conduce, deja una pausa sin QRS | Extrasístoles auriculares |
| P distinta de la sinusal en una taquicardia | Taquicardia auricular focal; con tres o más formas, multifocal | Línea isoeléctrica entre las P; PR igual o más largo que en ritmo sinusal | Taquicardia auricular |
| P retrógrada, negativa en II, III y aVF, detrás del QRS | Reentrada intranodal típica, taquicardia por vía accesoria o ritmo de la unión | RP de 90 ms o menos, con pseudo-r' en V1 y pseudo-S en II, III y aVF: intranodal; P en el ST: vía accesoria | Reentrada nodal; vía accesoria |
| P negativa en II, III y aVF con RP largo | Taquicardia auricular, reentrada intranodal atípica o taquicardia reciprocante permanente de la unión | RP igual o mayor que el PR | Taquicardias supraventriculares |
| Ondas F en dientes de sierra | Flúter auricular típico | Actividad continua a 250-330 lpm, negativa en II, III y aVF y positiva en V1 | Flúter auricular |
| Sin P, con RR irregulares | Fibrilación auricular | Ninguna P regular; ondas f; RR sin patrón salvo bloqueo AV | Fibrilación auricular |
| Sin P, con un ritmo regular de QRS estrecho | Ritmo de la unión; paro sinusal o bloqueo sinoauricular con escape | La P puede ir dentro del QRS o detrás de él | Bloqueo sinoauricular |
| P aplanada o ausente con T picudas o QRS ancho | Hiperpotasemia | Cambios que amenazan la vida | Hiperpotasemia en urgencias |
| P sin QRS detrás, o sin relación con los QRS | Bloqueo AV de segundo grado o completo; extrasístole auricular bloqueada | La P del bloqueo llega a su hora; la extrasístole se adelanta | Bloqueo AV |
| P que cambia de forma sin taquicardia | Bloqueo interauricular de segundo grado | Pasa de normal a bloqueo interauricular en el mismo registro | Onda P bifásica en DII, DIII y aVF |
Ritmo auricular bajo: P negativa en las derivaciones inferiores
Cuando el impulso nace en la parte baja de la aurícula, la P es negativa en II, III y aVF y positiva en aVR. Javier Higueras lo explica en el caso del Aula de ritmo auricular bajo de 2025, una persona de 40 años sin síntomas con un ECG preoperatorio: las P son planas en I, negativas en la cara inferior y positivas en aVR y en V1, sin componente negativo, porque manda un foco del suelo de la aurícula y no el nodo sinusal, que está en la parte más alta. Este es su trazado:
En el caso de ritmo auricular bajo en una persona con astenia, Higueras añade que, con un PR largo, no es correcto hablar de bloqueo AV de primer grado, porque los valores normales del PR se miden desde el nodo sinusal. La revisión de Bayés de Luna de 2017 recoge la situación contraria: en el bloqueo interauricular avanzado, la parte positiva inicial de la P puede ser tan pequeña que la P parezca negativa en II, III y aVF y simule un ritmo de la unión, mientras V5 y V6 confirman el origen sinusal.
La onda P en las taquicardias de QRS estrecho
La guía ESC 2019 orienta el mecanismo de una taquicardia por la P. Una P igual a la sinusal sugiere una taquicardia sinusal o una taquicardia auricular nacida cerca del nodo sinusal; una P distinta de la sinusal, conducida con un PR igual o más largo, es típica de la taquicardia auricular focal; una P individualizada, con una línea isoeléctrica hasta la siguiente, también la sugiere. La P retrógrada se sitúa por su distancia al QRS (RP), con un corte de 90 ms en el ECG de superficie que la propia guía califica de arbitrario y basado en pocos datos. En la reentrada intranodal típica, la P retrógrada queda dentro del QRS o justo al final, como una pseudo-r' en V1 y una pseudo-S en las derivaciones inferiores: criterios específicos (del 91% al 100%) pero poco sensibles (58% y 14%). En la taquicardia ortodrómica por vía accesoria, el RP es constante y no suele pasar de la mitad del ciclo.
Para localizar una taquicardia auricular, el consenso EHRA de 2025 sobre la taquicardia auricular da a V1 y a I y aVL como las mejores derivaciones para separar los focos derechos de los izquierdos [9]: una P positiva en V1 favorece la aurícula izquierda, salvo la cresta terminal, y una negativa, la derecha; una P negativa en I y aVL apunta con bastante fiabilidad a la aurícula izquierda, como ya recogía la guía ESC 2019. En el caso del Aula de taquicardia auricular que simula taquicardia sinusal, una mujer de 86 años con palpitaciones tenía a 100 lpm una P positiva en I y II y negativa en aVR, como la sinusal, con un PR muy largo; un año antes estaba a 60 lpm con el PR normal. La taquicardia terminó sola durante la monitorización y volvió el ritmo sinusal con el PR normal. Javier Higueras la resolvió como una taquicardia auricular con conducción 1:1 nacida en el techo de la aurícula, cerca del nodo sinusal.
Las páginas de cada taquicardia: taquicardia auricular regular, diagnóstico y ablación; ¿se puede diferenciar con un ECG de superficie entre una taquicardia auricular y un aleteo auricular?; las P retrógradas, en ¿qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal? y en ¿qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria?; y la lista completa, en ¿qué taquicardias supraventriculares conoces?
Cuando no hay onda P
La guía ESC 2024 de fibrilación auricular la define en el ECG por la ausencia de ondas P regulares y distinguibles y por la activación irregular de los ventrículos, con RR sin ningún patrón salvo que haya un bloqueo auriculoventricular. Recomienda confirmar el diagnóstico con un ECG de 12 derivaciones, de varias o de una sola derivación (clase I, nivel de evidencia A) [10]. Los criterios están en la píldora de ECG ¿cómo se define electrocardiográficamente la fibrilación auricular?
En el flúter típico la actividad auricular es continua: la guía ESC 2019 describe ondas en dientes de sierra a 250-330 lpm, negativas en las derivaciones inferiores y positivas en V1, y pide pensar en un flúter con conducción 2:1 ante una taquicardia supraventricular a 150 lpm. Los tipos de flúter y su conducción están en la píldora del flúter auricular en el ECG y en ¿qué es un flúter típico inverso?
Un ritmo regular de QRS estrecho sin P visible puede ser un ritmo de la unión, con la P dentro del QRS o detrás de él, o el escape tras un paro sinusal o un bloqueo sinoauricular; Javier Higueras explica en ¿qué es el bloqueo sinoauricular? que el de tercer grado se parece a un ritmo nodal, sin P. Cuándo es normal una frecuencia lenta está en la píldora de bradicardia sinusal.
En la hiperpotasemia, la P se aplana hasta desaparecer. La guía de la UK Kidney Association de 2023 la sitúa en la progresión de los cambios del ECG, después de las T picudas y junto al PR largo, y cuenta la ausencia de P, con el QRS ancho y la onda sinusoidal, entre los cambios que amenazan la vida e indican calcio intravenoso [11]. El tratamiento, paso a paso, está en la píldora de hiperpotasemia en urgencias.
Puede ser una hiperpotasemia grave: la ausencia de P, el QRS ancho y la onda sinusoidal son cambios del ECG que amenazan la vida e indican calcio intravenoso. Es una urgencia.
La P que no se conduce y la P que cambia de forma
Una P sin QRS detrás es un bloqueo auriculoventricular o una extrasístole auricular bloqueada. Javier Higueras recuerda en el Aula que una P sinusal no cae nunca en el periodo refractario y que la extrasístole, se conduzca o no, se adelanta y cambia el P-P; la P del bloqueo, no. Cuando hay más P que QRS y no guardan relación entre sí, es un bloqueo AV completo. Los bloqueos están en las píldoras del bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I y Mobitz II y del bloqueo AV completo. Una P que cambia de forma en el mismo trazado sin taquicardia puede ser un bloqueo interauricular de segundo grado, la aberrancia auricular del consenso de 2012; con taquicardia y tres o más formas distintas de P, a más de 100 lpm y con línea isoeléctrica entre ellas, la guía ESC 2019 habla de taquicardia auricular multifocal.
5 Qué hallazgos de la onda P no pueden esperar y cuáles se estudian en consulta
Los hallazgos de la P se ordenan aquí por la prisa que piden, con los escalones del ESPACIO de ECG, que lleva cada uno con su guía en cuándo derivar un ECG alterado y en el ECG en urgencias.
| Hallazgo | Qué hacer | Cuándo |
|---|---|---|
| P aplanada o ausente con T picudas, QRS ancho u onda sinusoidal | Potasio y tratamiento en urgencias: la guía de la UK Kidney Association indica calcio intravenoso con estos cambios | En el momento |
| P sin QRS con bradicardia mal tolerada, mareo o síncope | Bloqueo AV de alto grado o completo: valoración inmediata | En el momento |
| Fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica | Cardioversión eléctrica | En el momento |
| Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 150 lpm | Buscar la segunda onda F escondida: flúter con conducción 2:1 | Según la tolerancia |
| Fibrilación o flúter no conocidos | Confirmar con el ECG y valorar el riesgo tromboembólico para decidir la anticoagulación | Derivar con preferencia |
| Bloqueo interauricular avanzado con valvulopatía o miocardiopatía | Holter, para buscar arritmias auriculares | Consulta |
| Anomalía auricular izquierda o derecha | Ecocardiograma según la clínica; en el deportista, si hay dos o más hallazgos límite | Consulta |
| Ritmo auricular ectópico aislado en el deportista | Es un hallazgo normal | No hace falta derivar |
La guía ESC 2024 recomienda la cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora (clase I, nivel de evidencia C) y la anticoagulación oral en el flúter con riesgo tromboembólico elevado (clase I, nivel de evidencia B). Para el bloqueo interauricular avanzado, el consenso de 2012 aconseja un holter si hay valvulopatía o miocardiopatía, para estudiar el riesgo de arritmias supraventriculares; ante una P mellada, Javier Higueras propone en el Aula un ecocardiograma para ver la aurícula izquierda. Las recomendaciones de 2009 recuerdan que las alteraciones de la P son frecuentes en la hipertensión y pueden ser el primer signo de cardiopatía hipertensiva en el ECG, aunque también aparecen sin hipertrofia ventricular izquierda.
6 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula de ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos nueve repasan lo que cuenta esta píldora:
- Ritmo auricular bajo (I): P planas en I, negativas en la cara inferior y positivas en aVR y en V1, en un ECG preoperatorio.
- Ritmo auricular bajo: P negativas en la cara inferior y solo positivas en V1, y por qué el PR no se juzga como en ritmo sinusal.
- Taquicardia auricular que simula taquicardia sinusal: P positiva en I y II y negativa en aVR, con un PR muy largo.
- Taquicardia auricular: P sin componente negativo en V1 y sin P clara en I, y la P escondida a mitad del P-P.
- Taquicardia auricular en una persona con hipertensión pulmonar por una comunicación interauricular: dos ondas auriculares por cada QRS, que se ven en V1.
- Taquicardia auricular: el aparato propone «taquicardia sinusal o auricular ectópica» y la solución busca las ondas auriculares en V1 con el P-P.
- Síndrome de Bayés: P anchas, melladas y bimodales en II y aVF en una persona de 75 años sin síntomas.
- Crecimiento auricular izquierdo: un final negativo muy marcado en V1 y una P mellada en II, con índice de Morris, en un chico de 18 años con distrofia de Duchenne.
- P bimodal en un ECG de consulta: crecimiento auricular izquierdo o bloqueo interauricular, muchas veces difíciles de distinguir, y una onda Q inferior.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Onda P normal | Positiva en I, II y aVF; negativa en aVR; bifásica o negativa en V1 | Menos de 120 ms y hasta 2,5 mm en II; eje de 0° a +75° |
| Cómo se mide | Duración y amplitud en II; final negativo en V1 | Cada cuadradito, 40 ms y 0,1 mV |
| Anomalía auricular izquierda | P ancha o mellada; final negativo grande en V1 | 120 ms o más; fuerza terminal de más de 4 mV·ms |
| Bloqueo interauricular | Parcial: P ancha; avanzado: además bifásica en II, III y aVF | Se asocia a fibrilación auricular (síndrome de Bayés) |
| Anomalía auricular derecha | P alta y picuda, de duración normal | Más de 2,5 mm en II |
| P negativa en II, III y aVF | Delante del QRS, ritmo auricular bajo; detrás, P retrógrada | RP de 90 ms o menos: reentrada intranodal típica |
| Sin onda P | Fibrilación auricular, flúter, ritmo de la unión o hiperpotasemia | P ausente con T picudas: urgencia |
| P sin QRS | Bloqueo AV o extrasístole auricular bloqueada | La extrasístole se adelanta; la P del bloqueo, no |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la onda P en el electrocardiograma y cómo es la normal?
La onda P es la activación de las aurículas. La normal dura menos de 120 ms (tres cuadraditos), mide hasta 2,5 mm en II, es positiva en I, II y aVF y negativa en aVR, y en V1 suele empezar positiva y acabar con un componente negativo pequeño; su eje está entre 0° y +75°. Va una P delante de cada QRS, con el mismo PR. Son los límites de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, la guía ESC 2019 de taquicardia supraventricular y el consenso EHRA 2024 de miocardiopatía auricular.
¿Qué significa una onda P bifásica?
Depende de la derivación. En V1 es normal que la P sea bifásica, positiva y luego negativa; si el componente negativo final es ancho y profundo (fuerza terminal de más de 4 mV·ms, el equivalente a un cuadradito de ancho por uno de profundidad), indica anomalía auricular izquierda. En II, III y aVF, una P positiva y luego negativa con una duración de 120 ms o más es el bloqueo interauricular avanzado, que se asocia a fibrilación auricular (síndrome de Bayés).
¿Qué es una onda P mellada, bimodal o «P mitral»?
Es una P con dos picos. Si están separados 40 ms o más, las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 la consideran un criterio de anomalía auricular izquierda, con el mismo valor que una P de 120 ms o más o que la fuerza terminal de V1. El consenso de 2012 la describe también en el bloqueo interauricular parcial, con la P de 120 ms o más, y a menudo es difícil distinguir uno de otro. El término P mitral se sustituyó porque enfermedades distintas producen la misma P.
¿Qué significa una onda P alta y picuda en el electro (EKG)?
Una P de más de 2,5 mm en II, a menudo picuda y de duración normal, es la anomalía auricular derecha (la antigua P pulmonale) de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009; también la indica una positividad inicial de 1,5 mm o más en V1 o V2. Según la misma fuente, en ella se mezclan dilatación, hipertrofia y aumento de presión de la aurícula, que el ECG no permite separar. En el deportista, una P de 2,5 mm o más en II, III o aVF es solo un hallazgo límite.
¿Qué significa una onda P negativa o invertida en el EKG?
Depende de dónde. Negativa en V1, o en III con II positiva, puede ser normal, aunque una P entera negativa en V1 sugiere anomalía auricular izquierda. Negativa en II, III y aVF delante del QRS, con la P positiva en aVR, indica un ritmo que nace en la parte baja de la aurícula (ritmo auricular bajo). Negativa en I y positiva en aVR obliga a descartar los electrodos de los brazos cambiados, porque es excepcional en ritmo sinusal. Negativa en II, III y aVF detrás del QRS es una P retrógrada: pegada al QRS, típica de la reentrada intranodal; en el segmento ST, de la taquicardia por vía accesoria.
¿Qué significa que no se vean ondas P en el electrocardiograma?
Puede ser una fibrilación auricular (sin P regulares, con ondas f y RR irregulares), un flúter (ondas F en dientes de sierra), un ritmo de la unión con la P dentro del QRS, una pausa por paro sinusal o bloqueo sinoauricular o una hiperpotasemia que aplana la P hasta borrarla; antes hay que buscar una P escondida en la onda T. La ausencia de P con T picudas o QRS ancho es una urgencia por hiperpotasemia. Una fibrilación auricular se confirma con el ECG antes de valorar la anticoagulación.
Bibliografía
- Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy. Circulation. 2009;119(10):e251-61. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- Goette A, Corradi D, Dobrev D, Aguinaga L, Cabrera JA, Chugh SS, et al. Atrial cardiomyopathy revisited-evolution of a concept: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2024;26(9):euae204. doi: 10.1093/europace/euae204.
- Drezner JA, Sharma S, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51(9):704-31. doi: 10.1136/bjsports-2016-097331.
- Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology. Circulation. 2007;115(10):1306-24. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200.
- Bayés de Luna A, Baranchuk A, Alberto Escobar Robledo L, Massó van Roessel A, Martínez-Sellés M. Diagnosis of interatrial block. J Geriatr Cardiol. 2017;14(3):161-5. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2017.03.007.
- García-Niebla J, Llontop-García P, Valle-Racero JI, Serra-Autonell G, Batchvarov VN, de Luna AB. Technical mistakes during the acquisition of the electrocardiogram. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009;14(4):389-403. doi: 10.1111/j.1542-474X.2009.00328.x.
- Bayés de Luna A, Platonov P, Cosio FG, Cygankiewicz I, Pastore C, Baranowski R, et al. Interatrial blocks. A separate entity from left atrial enlargement: a consensus report. J Electrocardiol. 2012;45(5):445-51. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.06.029.
- Meyer C, Kahle AK, Dagres N, Derval N, Dewland TA, Drago F, et al. Management of patients with atrial tachycardia: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), and the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Europace. 2025;27(12):euaf324. doi: 10.1093/europace/euaf324.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.
- Alfonzo A, Harrison A, Baines R, Chu A, Mann S, MacRury M. Clinical Practice Guidelines: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults. UK Kidney Association; octubre de 2023.
