Hay varias patologías que lo pueden producir.
Las más frecuentes son:
1) Fase hiperaguda del infarto agudo de miocardio (antes de que se produzca la elevación de ST). Panel A de la figura.
2) Hiperpotasemia, generalmente asocia QT corto. Panel B de la figura.
3) Cardiopatía hipertensiva, que suele asociar onda R de alto voltaje y un ST que no es recto desde el punto J.
4) Repolarización precoz, generalmente con bradicardia sinusal, muesca al final del QRS y QT corto. Panel C de la figura.
5) Variante normal en mujeres de edad media y ancianos.
1 Cuándo es alta y picuda una onda T en el ECG
Dos de las causas de onda T alta y picuda requieren tratamiento urgente: la hiperpotasemia y la isquemia aguda. En la hiperpotasemia, la guía del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 describe ondas T altas y picudas, «en tienda de campaña», mayores que la R en más de una derivación [1]; en la isquemia, la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio (2026) describe ondas T hiperagudas: simétricas, de base ancha y desproporcionadamente grandes respecto al QRS que las precede, en dos derivaciones contiguas [2].
En el adulto, la onda T es más alta en V2 o V3. Las recomendaciones de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 recogen como límite superior de la normalidad en V2 de 10 a 14 mm en los varones (hasta 16 mm entre los 18 y los 29 años) y de 7 a 10 mm en las mujeres, con diferencias por edad, sexo y origen étnico [3]. La guía de la UK Kidney Association (UKKA) de 2023 describe además la forma: la T normal es asimétrica, con una subida lenta y una bajada rápida; la T picuda de la hiperpotasemia es alta, de base estrecha, de vértice agudo y generalmente simétrica [4].
| Hallazgo | Definición y umbral | Fuente |
|---|---|---|
| Onda T normal | Asimétrica: sube despacio y baja deprisa. Más alta en V2 o V3; en V2, límite superior de la normalidad de 10 a 14 mm en varones (16 mm de los 18 a los 29 años) y de 7 a 10 mm en mujeres | UKKA 2023; AHA/ACCF/HRS 2009 |
| T picuda de la hiperpotasemia | Alta, de base estrecha y vértice agudo, generalmente simétrica («en tienda de campaña»); mayor que la R en más de una derivación | UKKA 2023; ERC 2025 |
| T hiperaguda de la isquemia | Simétrica, de base ancha y desproporcionadamente grande respecto al QRS que la precede, en dos derivaciones contiguas; puede preceder a la elevación del ST | Quinta Definición; cuarta definición |
| T del patrón de de Winter | Altas, prominentes y simétricas en las precordiales (de V2 a V5), sin elevación del ST en ellas, con descenso ascendente del ST en el punto J de más de 1 mm y, en la mayoría, elevación del ST de más de 1 mm en aVR | Quinta Definición; cuarta definición |
| T de la repolarización precoz | Elevación del punto J de 1 mm o más, a menudo con una muesca u onda J al final del QRS en las derivaciones inferiores o laterales, ST cóncavo y T picuda; frecuente en deportistas, junto con la bradicardia sinusal | Criterios internacionales del ECG del deportista (2017) |
Para la hiperpotasemia y la isquemia, las fuentes no fijan una altura en milímetros: la guía del ERC compara la T con la R de la misma derivación; la Quinta Definición, con el QRS que la precede. «Acuminada» es sinónimo de picuda. La onda T isquémica, «ancha, alta y picuda en el primer estadio», está en la píldora de Javier Higueras sobre los cambios de la onda T por la isquemia.
2 Causas de la onda T alta y picuda y con qué se confunde
Las causas se distinguen por la base de la onda T, ancha o estrecha, por lo que la acompaña en el resto del trazado y por el cuadro clínico. Javier Higueras recoge las más frecuentes en esta píldora y amplía la lista en otras dos que responden a la misma pregunta: qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y picuda y qué cosas producen onda T alta además de la isquemia.
| Causa | Cómo es la T y qué la acompaña | Fuente |
|---|---|---|
| Isquemia aguda (fase hiperaguda) | T ancha, simétrica y desproporcionada respecto al QRS, en derivaciones contiguas de un mismo territorio coronario, con dolor torácico; puede preceder a la elevación del ST, que en la oclusión coronaria suele acompañarse de descenso recíproco | Quinta Definición; cuarta definición |
| Patrón de de Winter | T altas y simétricas de V2 a V5 sobre un ST que arranca descendido en el punto J; elevación del ST en aVR. Se asocia a la oclusión de la descendente anterior | Quinta Definición; cuarta definición |
| Infarto posterior | Imagen especular en V1 a V3: descenso del ST con la parte final de la T positiva; elevación del ST en V7 a V9 | Guía ESC 2023; píldoras de Javier Higueras |
| Hiperpotasemia | T alta, estrecha, puntiaguda y generalmente simétrica, mayor que la R; con más potasio, PR largo, P aplanada o ausente, QRS de más de 0,12 s y onda sinusoidal | ERC 2025; UKKA 2023 |
| Repolarización precoz, vagotonía y deportista | Bradicardia, elevación del punto J con onda J y ST cóncavo, T alta y picuda, a menudo asimétrica; elevación difusa, sin descenso recíproco del ST | Criterios de 2017; Quinta Definición; píldoras de Javier Higueras |
| Hipertrofia ventricular izquierda y cardiopatía hipertensiva | R de alto voltaje y un ST que no sale recto del punto J; T alta y asimétrica en V1 y V2, o picuda de V3 a V6 | Píldoras de Javier Higueras |
| Bloqueo de rama izquierda, marcapasos y preexcitación | ST y T en sentido contrario a la deflexión principal del QRS o a la onda delta: positivos donde el QRS es negativo, como en V1 a V3 del bloqueo de rama izquierda | AHA/ACCF/HRS 2009; guía ESC 2023 |
| Accidente cerebrovascular | Javier Higueras lo incluye entre las causas de T alta; la hemorragia intracraneal se asocia sobre todo a ondas T negativas gigantes; la hipertensión intracraneal, a la elevación del ST | Píldoras de Javier Higueras; AHA/ACCF/HRS 2009; Quinta Definición |
| QT corto y QT largo tipo 3 | QT corto congénito: QTc de 300 ms o menos con T alta y picuda en las precordiales y un ST muy corto o ausente. QT largo tipo 3: ST largo seguido de una T picuda y alta | Píldoras de Javier Higueras sobre el QT corto y el QT largo |
La cuarta definición universal del infarto (2018) describe la T hiperaguda como un signo precoz que puede preceder a la elevación del ST [5]. Cuando la elevación aparece, la Quinta Definición recuerda que en la oclusión coronaria suele ser regional y con descenso recíproco; en la pericarditis o la repolarización precoz, difusa y sin cambios recíprocos. Los criterios internacionales del ECG del deportista (2017) encuentran la repolarización precoz con T picuda hasta en el 45% de los deportistas blancos y en el 63-91% de los deportistas negros de origen africano o afrocaribeño [6]. Los mismos criterios la consideran un hallazgo normal del entrenamiento cuando aparece aislada y sin datos clínicos de enfermedad.
Higueras añade en sus píldoras la pericarditis aguda, con una T asimétrica y ascenso del ST, el alcoholismo crónico y el bloqueo AV congénito. El diagnóstico diferencial de la elevación del ST está en la píldora sobre otras patologías que producen elevación del ST; la onda T negativa, en la de qué cosas producen onda T negativa; la hipertrofia y el bloqueo de rama izquierda, en las píldoras ya ampliadas sobre la hipertrofia ventricular izquierda y el bloqueo de rama izquierda; la repolarización precoz y el deportista, en Una aproximación clínica a la repolarización precoz y en Corazón de atleta o miocardiopatía.
3 Cómo se ve una onda T alta y picuda en el ECG (EKG)
En el ECG, la onda T de la isquemia aguda se ve ancha y desproporcionada respecto al QRS que la precede; la de la hiperpotasemia, estrecha y puntiaguda; la de la repolarización precoz, a menudo asimétrica y precedida de un ST cóncavo. El trazado del caso del Aula ECG de junio de 2024, de un paciente de 55 años trasladado en shock e intubado por los servicios de emergencias, muestra un patrón de de Winter: de V2 a V5, el ST arranca por debajo de la línea de base y sube hacia ondas T altas, simétricas y de base ancha.
Javier Higueras lo resolvió como un infarto anterior agudo por oclusión de la descendente anterior, con «la onda T alta picuda de base ancha», el punto J ligeramente descendido de V1 a V3 y un ligero ascenso del ST en aVR. El caso completo está en Infarto agudo de miocardio de cara anterior con patrón de De Winter.
Los casos de hiperpotasemia del Aula (tres trazados distintos) muestran la fase avanzada: QRS muy anchos (de unos 240 ms a cerca de 400 ms) y, en dos de ellos, una morfología sinusoidal o casi sinusoidal; en los dos en que se midió, el potasio era de 8,5 y 8,8 mmol/L (apartado 6). El patrón de de Winter tiene su propia píldora de Javier Higueras.
4 Hiperpotasemia en el ECG: qué describe la guía
La guía del ERC de 2025 enumera los signos de la hiperpotasemia en el ECG, que pueden aparecer de forma progresiva: ondas T altas y picudas, bloqueo AV de primer grado (PR de más de 0,2 s), ondas P aplanadas o ausentes, QRS ancho (más de 0,12 s), onda sinusoidal, taquicardia ventricular, bradicardia y parada cardiaca. Según la misma guía, el ECG puede ser normal incluso en la hiperpotasemia grave, de 6,5 mmol/L o más. Cuando el trazado permite el diagnóstico, el tratamiento puede empezar antes del resultado del laboratorio.
La guía de la UKKA precisa el valor de la T picuda: es el signo más conocido, pero aislado rara vez indica una hiperpotasemia con riesgo vital. Aparece en alrededor de un tercio de los pacientes con hiperpotasemia moderada o grave (en el 30% de los que tienen 6,5 mmol/L o más, en uno de los estudios que cita). En ese mismo estudio, algún signo de hiperpotasemia en el ECG apareció en el 66% de los pacientes con 6,5 a 6,9 mmol/L y en todos a partir de 8,0 mmol/L. Con la lectura de los médicos, el ECG alcanzó una sensibilidad media del 19% y una especificidad del 97%: según la UKKA, sirve para confirmar la hiperpotasemia y no para descartarla.
La misma guía recoge que la hiperpotasemia puede simular un infarto con elevación del ST o un patrón de Brugada; Javier Higueras compara sus trazados con los del Brugada en la píldora sobre las patologías que producen un ECG similar al síndrome de Brugada. En los portadores de marcapasos, sobre todo por encima de 7,0 mmol/L, la hiperpotasemia ensancha el QRS estimulado (como en el caso del Aula con un potasio de 8,8 mmol/L) y puede subir los umbrales de estimulación hasta perder la captura. El tratamiento, con sus dosis, está en la pieza sobre la hiperpotasemia en urgencias; la lectura del potasio en el ECG con inteligencia artificial, en Utilidad de la IA para la detección de las alteraciones del potasio a través del ECG.
5 Qué significa una onda T alta y picuda y qué hacer
Ante una onda T alta y picuda, la isquemia aguda y la hiperpotasemia grave requieren actuar de inmediato; el cuadro clínico las separa. Con dolor torácico, una T ancha y simétrica en un territorio coronario se valora como una posible oclusión coronaria. Con enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, diabetes o fármacos que retienen potasio, se mide el potasio, porque el ECG no descarta la hiperpotasemia. En un deportista sin síntomas, con bradicardia y repolarización precoz, la T picuda aislada es un hallazgo normal, según los criterios de 2017.
Qué hace urgencias
Con dolor torácico, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda registrar e interpretar el ECG en los 10 minutos siguientes al primer contacto médico (clase I, nivel de evidencia B), repetirlo si los síntomas reaparecen o hay dudas (I, C) y monitorizar con un desfibrilador disponible (I, B) [7]. La misma guía indica el triaje inmediato hacia la reperfusión cuando el ECG sugiere una oclusión coronaria en curso aunque no haya elevación del ST. La Quinta Definición incluye entre esos hallazgos las ondas T hiperagudas en V1 y V2 con cambios recíprocos y el patrón de de Winter; los patrones de oclusión se desarrollan en Patrones ECG del infarto de miocardio por oclusión, la definición en Quinta definición universal del infarto de miocardio y los criterios de elevación del ST en la píldora ya ampliada sobre los criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio.
Con sospecha de hiperpotasemia, la guía del ERC recomienda confirmarla con una determinación en la cabecera del paciente, porque el laboratorio tarda. La UKKA recomienda un ECG de 12 derivaciones urgente a todo paciente hospitalizado con un potasio de 6,0 mmol/L o más (grado 1B) y monitorización continua del ritmo con 6,5 mmol/L o más, con signos de hiperpotasemia en el ECG o con 6,0 a 6,4 mmol/L si el paciente está mal o el potasio puede subir deprisa (1C). El tratamiento sigue en la pieza sobre la hiperpotasemia en urgencias.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, una onda T alta y picuda con dolor torácico se trata como un posible síndrome coronario agudo: aviso al 112, o al número de emergencias de cada país, para el traslado a un centro con angioplastia primaria (ESC 2023, I, C). Sin dolor, en una persona con riesgo de hiperpotasemia, el paso siguiente es medir el potasio; la guía de la UKKA fija para la comunidad los plazos según la cifra. La tabla traslada a cuatro niveles estas recomendaciones.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| 112 (emergencias) | T altas, simétricas y de base ancha, o patrón de de Winter, con dolor torácico en curso o reciente. T picudas con debilidad, parálisis, bradicardia o QRS ancho en una persona con riesgo de hiperpotasemia | ECG en menos de 10 minutos (ESC 2023, I, B) y traslado por emergencias a un centro con angioplastia primaria (ESC 2023, I, C). La debilidad, la parálisis flácida o las parestesias pueden indicar una hiperpotasemia grave, con arritmia o parada en el 15% en seis horas (ERC 2025) |
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Potasio de 6,5 mmol/L o más; potasio de 5,5 a 6,4 mmol/L con el paciente agudamente enfermo, sobre todo con lesión renal aguda | Valoración hospitalaria urgente con 6,5 mmol/L o más (UKKA 2023, 1A) y con 5,5 a 6,4 mmol/L y enfermedad aguda (UKKA 2023, 1B) |
| Analítica urgente desde atención primaria | T picudas sin síntomas en una persona con enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o diabetes, o que toma IECA, ARA II o antialdosterónicos; potasio de 5,5 a 6,4 mmol/L sin enfermedad aguda | El ECG no descarta la hiperpotasemia (sensibilidad del 19%; UKKA 2023). Repetir el potasio en un día con 6,0 a 6,4 mmol/L y en tres días con 5,5 a 5,9 mmol/L (UKKA 2023, 1C) |
| Sin derivar | Deportista de 12 a 35 años sin síntomas ni riesgo de hiperpotasemia, con bradicardia, repolarización precoz y T picuda, sin otros hallazgos | Hallazgo normal del entrenamiento en deportistas de 12 a 35 años sin síntomas ni otros datos de enfermedad (criterios internacionales de 2017) |
La valoración del dolor torácico en atención primaria está en la pieza sobre el síndrome coronario agudo en atención primaria; el ajuste de los fármacos que retienen potasio tras una hiperpotasemia, en el caso interactivo de hiperpotasemia en la insuficiencia cardiaca.
6 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Infarto anterior agudo con patrón de De Winter (abril de 2018): paciente de 60 años con dos horas de dolor torácico intenso, sin elevación del ST.
- Infarto anterior con patrón de De Winter (octubre de 2015): descenso del ST en el punto J seguido de ondas T positivas, simétricas y picudas en las precordiales, con elevación del ST en aVL y en aVR.
- Patrón de De Winter en un paciente de 35 años (diciembre de 2020): el primer ECG era anodino y el patrón apareció al repetirlo a los 10 minutos.
- Patrón de De Winter con fibrilación auricular (enero de 2024): bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior, descenso ancho del ST de V2 a V4 y elevación del ST solo en aVR.
- Infarto agudo anteroseptal (diciembre de 2014): dos horas de dolor y una elevación del ST en V4 y V5 tan pegada al QRS que Javier Higueras lo lee como hiperagudo.
- Hiperpotasemia grave con marcapasos (julio de 2013): potasio de 8,8 mmol/L, silencio auricular, QRS estimulado anchísimo y morfología sinusoidal.
- Hiperpotasemia por insuficiencia renal (mayo de 2020): QRS de cerca de 400 ms, redondeados y casi sinusoidales, a 90 por minuto.
- Hiperpotasemia (febrero de 2024): insuficiencia renal sin diálisis, QRS de unos 240 ms y un potasio de 8,5 mmol/L.
- Repolarización precoz (agosto de 2015): ciclista de 21 años con menos de 50 latidos por minuto, ST cóncavo con onda J y voltaje de hipertrofia ventricular izquierda.
- Repolarización precoz diagnosticada de pericarditis (febrero de 2015): deportista de élite de 22 años con ST en guirnalda, onda J y sin descenso del PR.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa una onda T picuda en el ECG (EKG)?
Una onda T picuda es una T alta, de base estrecha y vértice agudo, generalmente simétrica; la normal es asimétrica, con una subida lenta y una bajada rápida. En el electrocardiograma (ECG o EKG) aparece en la hiperpotasemia (suele ser mayor que la R en más de una derivación), en la fase hiperaguda del infarto (ancha y desproporcionada respecto al QRS) y como variante normal en personas jóvenes o deportistas con repolarización precoz. Unas ondas T picudas de V2 a V4 se valoran con el QRS que las precede, con el resto del trazado y con el cuadro clínico: dolor torácico, enfermedad renal o fármacos que retienen potasio.
¿Las ondas T picudas son siempre hiperpotasemia (hiperkalemia)?
No. Las ondas T picudas son el signo más conocido de la hiperpotasemia (hiperkalemia), pero, según la guía de la UK Kidney Association de 2023, aparecen en alrededor de un tercio de los pacientes con hiperpotasemia moderada o grave. También aparecen en la fase hiperaguda del infarto, en la repolarización precoz y en los deportistas. A la inversa, el ECG puede ser normal incluso con un potasio de 6,5 mmol/L o más, según la guía del Consejo Europeo de Reanimación de 2025. Con la lectura de los médicos, el ECG tiene una sensibilidad media del 19% y una especificidad del 97% para la hiperpotasemia: la confirma, pero no la descarta. Ante la duda, se mide el potasio.
¿Qué es una onda T hiperaguda?
Es una onda T simétrica, de base ancha y desproporcionadamente grande respecto al QRS que la precede, en al menos dos derivaciones contiguas, según la Quinta Definición Universal del Infarto (2026). La cuarta definición (2018) la describe como un signo precoz de isquemia que puede preceder a la elevación del ST. En V1 y V2, con cambios recíprocos en otras derivaciones, la Quinta Definición la incluye entre los patrones que sugieren una oclusión coronaria aguda. Con dolor torácico, la guía ESC 2023 recomienda repetir el ECG si hay dudas (clase I) e indica el triaje inmediato hacia la reperfusión si el trazado sugiere una oclusión en curso.
¿Cuándo se considera alta o elevada una onda T?
No hay un único umbral. Las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS (2009) recogen como límite superior de la normalidad en V2, la derivación en la que la T suele ser más alta junto con V3, de 10 a 14 mm en los varones (hasta 16 mm entre los 18 y los 29 años) y de 7 a 10 mm en las mujeres; los valores cambian con la edad, el sexo y el origen étnico. Para la hiperpotasemia, la guía del Consejo Europeo de Reanimación de 2025 llama alta a la T mayor que la R en más de una derivación; para la isquemia, la Quinta Definición Universal la compara con el QRS que la precede.
¿Qué es una onda T acuminada o «en tienda de campaña»?
«Acuminada» significa terminada en punta: una onda T acuminada es una onda T picuda. «En tienda de campaña» traduce «tented», el término que usa la guía del Consejo Europeo de Reanimación de 2025 para las ondas T altas y picudas de la hiperpotasemia, de base estrecha y ramas simétricas. El término describe la forma de la onda: una T acuminada aparece también en la fase hiperaguda del infarto y en la repolarización precoz. Su significado depende de la anchura de la base, del QRS que la precede, del resto del trazado y del cuadro clínico.
Referencias
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- Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e241-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191096.
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