Los péptidos natriuréticos en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en atención primaria

Las últimas guías europeas y americanas para el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) resaltan la importancia de la medición de las concentraciones de péptidos natriuréticos (PN) en el diagnóstico de la IC. De hecho, en las últimas guías americanas, la determinación de PN (BNP o NT-proBNP) tiene una indicación I A para apoyar un diagnóstico o exclusión de IC, para la estratificación del riesgo, y como valor pronóstico en pacientes hospitalizados al ingreso.

La medición de PN ejerce un papel prioritario en el manejo diagnóstico de la IC en atención primaria (AP), junto con la anamnesis, la exploración física, el electrocardiograma y la radiografía de tórax. Sin embargo, lo cierto es que a día de hoy la determinación de PN no está claramente implementada en las consultas de AP.

El documento de los péptidos natriuréticos en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en atención primaria, elaborado por el Grupo de Trabajo de Hipertensión arterial y Enfermedad cardiovascular de SEMERGEN, aporta datos relevantes sobre la importancia de los PN en la IC, la valoración de sus concentraciones, los factores y comorbilidades modificadoras de los niveles, así como su posicionamieto según las guías de práctica clínica y su coste-efectividad y coste-utilidad. Además de ello, aporta datos novedosos sobre la relación entre los PN y la infección por COVID-19, concluyendo todo el documento con un decálogo sobre el manejo de los PN en AP.

En el documento se detalla la relevancia de los biomarcadores como herramienta diagnóstica en la IC, y su papel en la evaluación del pronóstico, en la estratificación del riesgo y como posible marcador de daño vascular. Igualmente se describe su labor en el diagnóstico de la disnea de etiología desconocida, su sensibilidad y especificidad, así como los niveles umbrales de los PN y las consideraciones que hay que valorar en su determinación.

Los médicos de familia desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con IC, especialmente en aquellos con edad avanzada, múltiples comorbilidades o con polimedicación. Sin embargo, la medición de PN no está establecida de forma general en las consultas de AP de toda España, pese a los buenos resultados en costo-efectividad y coste-utilidad obtenidos por el NT-proBNP. Por ello, para evitar el infradiagnóstico existente en la IC y para mejorar el seguimiento de estos pacientes, se debe garantizar su disponibilidad en las consultas de AP, debiendo incluirse en los protocolos de manejo de la enfermedad entre AP y el resto de servicios hospitalarios implicados.

Como conclusión, la necesidad y importancia de la medición de los PN en el manejo de la IC en el ámbito de la AP se con los mensajes claves del siguiente decálogo:

1. Para prevenir y para evitar una peor evolución de los pacientes con IC, no debería retrasarse el diagnóstico y el tratamiento adecuado en pacientes con clínica compatible.
2. La medición de los PN constituye una herramienta fundamental que ayuda a la toma de decisiones clínicas y diagnósticas de la IC.
3. El VPN de la determinación de los PN es muy alto, por lo que el resultado puede resultar muy útil para descartar el diagnóstico de IC.
4. Tras la valoración clínica inicial, la determinación de los PN debe estar disponible en las consultas de AP para su uso a criterio médico en aquellos pacientes en los que exista sospecha clínica de IC.
5. La elevación de la concentración de los PN puede interpretarse como una señal de alerta que aporta información de riesgo a corto y medio plazo, siempre de forma complementaria al criterio clínico.
6. Cuanto mayor sea la concentración de PN, peor es la evolución clínica de los pacientes con IC y mayor es el riesgo de complicaciones.
7. Se puede justificar la determinación de PN en AP ante pacientes con dudas clínicas razonables de empeoramiento de la IC crónica en los que se plantee la derivación al ámbito hospitalario.
8. Concentraciones bajas de BNP (< 35 pg/mL) o NT-proBNP (< 125 pg/mL) permiten excluir la presencia de IC.
9. El NT-proBNP es el único PN que se debe valorar en los pacientes con IC que están en tratamiento con sacubitrilo.
10. Los PN pueden ser una buena opción en AP frente al ecocardiograma por su menor demora en la realización y mejor coste-efectividad y coste-utilidad.