En junio de 2026, la American Heart Association, el American College of Cardiology, la European Society of Cardiology y la World Heart Federation han publicado de forma simultánea en Circulation, JACC, European Heart Journal y Global Heart la segunda definición universal de la insuficiencia cardíaca, la actualización más relevante del marco conceptual de esta enfermedad desde el documento de 2021. Repasamos qué cambia, por qué importa y cómo trasladarlo a tu práctica diaria.
Guías clínicas Insuficiencia cardíaca FEVI AHA/ACC/ESC/WHF1 Por qué hacía falta una segunda definición universal
La primera definición universal de la insuficiencia cardíaca, publicada en 2021 por la Heart Failure Society of America, la Heart Failure Association de la ESC y la Japanese Heart Failure Society, puso fin a años de definiciones dispares entre sociedades científicas y estableció el estadio B, o pre-insuficiencia cardíaca, como categoría de riesgo diferenciada [2]. Desde entonces, la prevalencia de la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada no ha dejado de crecer, impulsada por el envejecimiento poblacional, la mayor supervivencia tras el infarto y la mejora de las técnicas de imagen, como la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, que permiten detectar la enfermedad antes y con mayor precisión.
A esto se suma un problema práctico de primer orden: los ensayos clínicos de insuficiencia cardíaca han empleado criterios de inclusión por FEVI muy dispares entre sí, lo que ha ocultado con frecuencia el beneficio real de ciertos fármacos en fenotipos situados justo fuera del rango de FEVI estudiado. La irrupción del cribado con inteligencia artificial sobre el electrocardiograma añade, además, una capacidad diagnóstica que la primera definición universal no contemplaba.
Con ese punto de partida, la AHA, el ACC, la ESC y la WHF, en colaboración con la HFSA, la HFA y la JHFS, presentan esta segunda definición universal de la insuficiencia cardíaca [1]. No es una guía de práctica clínica ni sustituye a las recomendaciones terapéuticas de tu sociedad de referencia, sino el marco conceptual sobre el que se construirán las próximas guías, los registros y los criterios de inclusión de los ensayos.
2 Adiós a los cortes rígidos de FEVI: tres categorías que sí puedes usar en consulta
Durante más de dos décadas, la clasificación de la insuficiencia cardíaca por FEVI se ha apoyado en cortes numéricos estrictos: FEVI reducida (ICFEr) por debajo del 40%, FEVI ligeramente reducida (ICFElr) entre el 41% y el 49%, y FEVI preservada (ICFEp) a partir del 50%. El documento reconoce que esos cortes eran, en buena medida, arbitrarios: la medición ecocardiográfica de la FEVI tiene una variabilidad interobservador considerable, cambia según la técnica de imagen empleada y no incorpora las diferencias reales por sexo, edad y origen étnico.
El límite inferior de la normalidad de la FEVI se sitúa alrededor del 53% en mujeres y del 52% en varones, con umbrales ligeramente superiores en personas de origen asiático. Una FEVI inferior al 50% es, por tanto, poco compatible con una función ventricular normal, con independencia del sexo, la edad o el origen étnico de la persona.
La segunda definición universal simplifica la clasificación de la insuficiencia cardíaca en tres categorías clínicamente accionables, sin abandonar la FEVI como criterio, pero sí su corte rígido: insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, insuficiencia cardíaca con FEVI preservada e insuficiencia cardíaca con FEVI mejorada, esta última definida por un incremento de al menos 10 puntos sobre una FEVI reducida basal hasta superar el 40%. Puedes profundizar en los matices de esta clasificación por FEVI y su implicación pronóstica con más detalle.
| Categoría (definición de 2021) | Categoría (definición de 2026) | Qué cambia |
|---|---|---|
| ICFEr, FEVI ≤40% | IC con FEVI reducida | Se mantiene el concepto, sin ligarlo a un único punto de corte rígido |
| ICFElr, FEVI 41-49% | Se reparte entre IC con FEVI reducida o preservada según el caso | Desaparece como categoría intermedia fija |
| ICFEp, FEVI ≥50% | IC con FEVI preservada | Se mantiene el concepto, con mismo matiz de flexibilidad |
| Sin categoría formal unificada | IC con FEVI mejorada | Se consolida como tercera categoría clínicamente accionable |
3 Estadios A-D: el mapa de riesgo que debes usar en consulta
El documento reafirma el sistema de estadios A-D de la insuficiencia cardíaca ya propuesto en 2021, con una precisión importante para tu práctica: una vez establecido el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sintomática, estadio C, la persona conserva ese diagnóstico de forma permanente, incluso si el cuadro mejora con el tratamiento.
| Estadio | Definición |
|---|---|
| A · En riesgo | Factores de riesgo (hipertensión arterial, aterosclerosis, diabetes, obesidad, cardiotóxicos, antecedente familiar de miocardiopatía) sin síntomas ni cambios estructurales ni biomarcadores elevados |
| B · Pre-insuficiencia cardíaca | Alteración estructural (hipertrofia, dilatación, disfunción sistólica o diastólica) o biomarcadores elevados (péptidos natriuréticos, troponina), sin síntomas |
| C · Insuficiencia cardíaca | Síntomas o signos actuales o previos, atribuibles a una alteración cardíaca estructural o funcional |
| D · Insuficiencia cardíaca avanzada | Síntomas graves en reposo o mínimo esfuerzo, rehospitalizaciones recurrentes pese al tratamiento óptimo, candidata a terapias avanzadas |
Casi el 85% de las personas con insuficiencia cardíaca tenían al menos un factor de riesgo patogénico identificable y potencialmente modificable en los 5 años previos al diagnóstico [1]. La ventana de prevención en los estadios A y B es, por tanto, más amplia de lo que solemos asumir en consulta.
El documento insiste en los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la falta de educación sanitaria o la privación del entorno, como factores con efecto acumulativo sobre el riesgo y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, un matiz especialmente relevante para poblaciones con acceso desigual al sistema sanitario. En el estadio A, fármacos como los inhibidores de SGLT2, los agonistas del receptor de GLP-1 y la finerenona han demostrado reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca de nuevo diagnóstico en personas con diabetes u obesidad. En el estadio B, el cribado combinado con péptidos natriuréticos y factores de riesgo, junto con los primeros datos del electrocardiograma con inteligencia artificial, empieza a identificar a quién beneficiar de tratamiento antes de que aparezcan los síntomas. Ampliamos el enfoque de prevención de la insuficiencia cardíaca en cada estadio en este artículo relacionado.
No llames «insuficiencia cardíaca estable» a una persona en estadio C, aunque esté asintomática. El riesgo residual de empeoramiento, hospitalización o muerte súbita persiste siempre: por eso el documento considera ese término un misnomer, un nombre inapropiado para lo que en realidad es una enfermedad crónica con riesgo continuo.
4 Clasificación universal de las causas: la dicotomía isquémica/no isquémica se queda corta
En la práctica diaria, la causa de la insuficiencia cardíaca se ha simplificado con frecuencia en dos categorías: isquémica y no isquémica. El documento considera esa dicotomía insuficiente porque no reconoce causas tratables con impacto terapéutico específico. El ejemplo más claro es la amiloidosis cardíaca: identificarla como causa de la insuficiencia cardíaca cambia el tratamiento, porque añade terapias dirigidas más allá del tratamiento convencional de la insuficiencia cardíaca. Puedes revisar el perfil clínico y el abordaje diagnóstico de la amiloidosis cardíaca en la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada en este artículo.
Por ello, se propone una clasificación universal de las causas de la insuficiencia cardíaca en 17 grupos patogénicos, independiente de la FEVI. La lista no pretende ser exhaustiva, pero sí ofrecer un lenguaje común para registros, ensayos y comunicación entre especialistas. Estos son algunos de los grupos con mayor relevancia clínica:
| Grupo patogénico | Ejemplos |
|---|---|
| Cardiopatía isquémica | Cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, enfermedad coronaria |
| Cardiopatía hipertensiva | Cardiopatía hipertensiva |
| Cardiopatía valvular | Valvulopatía calcificada, valvulopatía degenerativa, valvulopatía reumática |
| Cardiopatía por arritmia | Fibrilación auricular no controlada, taquicardia, extrasistolia ventricular frecuente |
| Cardiopatía infiltrativa | Amiloidosis cardíaca, hemocromatosis, enfermedad de Fabry |
| Cardiopatía infecciosa | Miocarditis vírica, enfermedad de Chagas, VIH |
| Cardiopatía tóxica | Cardiotoxicidad por fármacos, alcohol, cocaína |
| Miocardiopatía hereditaria | Miocardiopatía hipertrófica, dilatada, restrictiva, arritmogénica |
| Cardiopatía metabólica y nutricional | Obesidad, diabetes, enfermedad tiroidea, déficit de tiamina |
| Cardiopatía relacionada con el embarazo | Miocardiopatía periparto |
| Idiopática | Miocardiopatía idiopática, pendiente de reclasificación con el avance del cribado genético |
5 Trayectorias de la insuficiencia cardíaca: mejora, remisión y recuperación no son sinónimos
Uno de los aportes conceptuales más útiles del documento es diferenciar tres trayectorias que solemos usar como sinónimos en la práctica clínica, pero que no lo son:
- Mejora: incremento de la FEVI pese a persistir alteraciones estructurales o clínicas de fondo.
- Remisión: FEVI normalizada con síntomas mínimos y biomarcadores estables, reconociendo que la vulnerabilidad a la recaída persiste. Puede observarse en personas asintomáticas o mínimamente sintomáticas, clase funcional I de la NYHA.
- Recuperación: normalización sostenida y mantenida en el tiempo de la estructura, la función, los biomarcadores y los síntomas cardíacos. Solo una minoría de las personas la alcanza.
No retires el tratamiento dirigido por las guías a una persona con FEVI mejorada solo porque la ecocardiografía se ha normalizado. El riesgo de recaída de la disfunción ventricular persiste, y por eso el documento insiste en mantener la vigilancia clínica y el tratamiento a largo plazo, incluso tras una mejora franca de la FEVI.
6 Insuficiencia cardíaca en progresión e insuficiencia cardíaca descompensada: dos conceptos que no debes confundir
El documento formaliza y separa dos términos que en la práctica diaria se usan a menudo como intercambiables. La insuficiencia cardíaca en progresión describe el deterioro progresivo de síntomas, signos y calidad de vida en una persona con diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca. Por definición, excluye los casos de insuficiencia cardíaca de novo y también el empeoramiento atribuible a un desencadenante ajeno a la propia enfermedad, como un síndrome coronario agudo, una infección o la falta de adherencia al tratamiento. Puede incluir cambios subclínicos, como el aumento de las presiones pulmonares o la elevación de biomarcadores, sin que sea necesaria una visita a urgencias o un ingreso para establecer el diagnóstico.
La insuficiencia cardíaca descompensada, en cambio, se define por la necesidad de escalar el tratamiento: aumentar la dosis de diurético, combinar clases de diuréticos o iniciar el tratamiento dirigido por las guías si aún no se había instaurado. En los casos más graves puede requerir resincronización, intervención valvular, soporte circulatorio mecánico o trasplante. A diferencia de la insuficiencia cardíaca en progresión, la insuficiencia cardíaca descompensada puede aparecer en cualquier momento del curso de la enfermedad, no solo como consecuencia de un episodio previo de progresión. Profundizamos en esta distinción, con datos de pronóstico y manejo, en nuestro artículo sobre insuficiencia cardíaca descompensada.
El umbral exacto para decidir cuándo escalar el tratamiento varía según la disponibilidad de recursos y la práctica clínica habitual de cada región, un matiz especialmente relevante si trabajas en un entorno con acceso limitado a según qué terapias avanzadas.
7 Variación geográfica y los mimetismos de la insuficiencia cardíaca: cuándo dudar del diagnóstico
El documento dedica un apartado completo a la variación geográfica de las causas de la insuficiencia cardíaca, con implicaciones directas para la comunidad hispanohablante. La cardiopatía isquémica es responsable de más del 50% de los casos en regiones de renta alta de Europa occidental y central, pero de solo el 30-40% en Latinoamérica, el Caribe y el este asiático, y de menos del 10% en el África subsahariana. La enfermedad de Chagas, apenas presente en la epidemiología europea salvo en población migrante, sigue siendo una causa relevante de insuficiencia cardíaca en regiones andinas, tropicales y del sur de Latinoamérica, con prevalencias de hasta el 9,4% en algunas series poblacionales.
Hasta el 3% de las personas migrantes que llegan a Europa presentan cardiopatía subyacente. El documento recomienda pensar en causas poco familiares en ese contexto clínico, como la enfermedad de Chagas, la fibrosis endomiocárdica o la pericarditis tuberculosa, especialmente si la persona procede de una región donde estas entidades son endémicas.
El documento también describe los llamados «mimetismos» de la insuficiencia cardíaca, cuadros que no dependen de la activación neurohormonal propia del síndrome pero que pueden confundirse con él. La enfermedad coronaria crónica puede presentarse solo con disnea de esfuerzo hasta en el 10-15% de los casos, sin dolor torácico. La enfermedad renal crónica, el tercer trimestre del embarazo y la obesidad con desacondicionamiento físico comparten disnea, intolerancia al esfuerzo y edema con la insuficiencia cardíaca, y en el caso de la obesidad, los péptidos natriuréticos pueden ser falsamente normales incluso con FEVI preservada real presente. Ante la duda diagnóstica en estos escenarios, la hemodinámica de esfuerzo invasiva puede ser la única herramienta capaz de confirmar o descartar el diagnóstico.
Mensajes clave
- La FEVI deja de clasificarse por cortes numéricos rígidos: ahora hablamos de tres categorías clínicamente accionables, con la FEVI mejorada consolidada como entidad propia.
- El sistema de estadios A-D se mantiene, pero el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en estadio C es permanente, incluso si el cuadro mejora.
- La clasificación universal de causas en 17 grupos sustituye a la dicotomía isquémica/no isquémica y orienta hacia tratamientos dirigidos por causa, como en la amiloidosis cardíaca.
- Mejora, remisión y recuperación son trayectorias distintas: solo una minoría de las personas alcanza la recuperación real.
- La insuficiencia cardíaca en progresión y la insuficiencia cardíaca descompensada son conceptos relacionados pero no equivalentes, y su distinción condiciona el abordaje.
Relevancia y aplicación clínica
Más allá del ejercicio de nomenclatura, esta segunda definición universal de la insuficiencia cardíaca tiene una consecuencia práctica inmediata: reordena cómo hablamos, registramos y diseñamos ensayos sobre una enfermedad que afecta a decenas de millones de personas en todo el mundo hispanohablante. La flexibilización de los cortes de FEVI debería traducirse, con el tiempo, en criterios de inclusión de ensayos menos artificiales y en menos personas excluidas de un tratamiento eficaz por estar a un punto porcentual del corte equivocado.
La incorporación explícita de los determinantes sociales y de la variación geográfica es, quizá, la aportación más relevante para la práctica en Latinoamérica y España: nos recuerda que la epidemiología de la insuficiencia cardíaca en Madrid, en Bogotá o en Ciudad de México no es la misma que la de Boston o Londres, y que la clasificación universal de causas debe leerse siempre con ese filtro regional.
En tu consulta, esto se traduce en tres gestos concretos: clasifica por categoría de FEVI y no por corte exacto, distingue con precisión mejora, remisión y recuperación al hablar del pronóstico con tu paciente, y ante una FEVI mejorada o una remisión no relajes el seguimiento ni el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes u otros fármacos con base en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca ya establecido.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa que la FEVI esté mejorada en la insuficiencia cardíaca?
Se define como un incremento de al menos 10 puntos sobre la FEVI basal reducida, hasta alcanzar un valor superior al 40%. No implica curación: la persona mantiene riesgo de recaída y debe continuar con el tratamiento y el seguimiento habituales.
¿Cuáles son los estadios A, B, C y D de la insuficiencia cardíaca?
El estadio A agrupa a personas con factores de riesgo sin cambios estructurales. El estadio B, la pre-insuficiencia cardíaca, incluye alteraciones estructurales o biomarcadores elevados sin síntomas. El estadio C es la insuficiencia cardíaca sintomática. El estadio D es la insuficiencia cardíaca avanzada, con rehospitalizaciones recurrentes pese al tratamiento óptimo.
¿Qué diferencia hay entre insuficiencia cardíaca en progresión e insuficiencia cardíaca descompensada?
La insuficiencia cardíaca en progresión describe el deterioro clínico de una persona con diagnóstico previo. La insuficiencia cardíaca descompensada exige, además, la necesidad de intensificar el tratamiento, con o sin ingreso hospitalario.
¿La insuficiencia cardíaca se puede curar?
La mayoría de las personas alcanzan, como mucho, la mejora o la remisión, con FEVI normalizada pero vulnerabilidad persistente. Solo una minoría llega a la recuperación, con normalización sostenida de la estructura, la función y los biomarcadores cardíacos.
¿Qué causas nuevas incluye la clasificación universal de la insuficiencia cardíaca?
Además de la cardiopatía isquémica y la hipertensiva, la clasificación distingue causas infiltrativas como la amiloidosis, infecciosas como la enfermedad de Chagas, tóxicas, inflamatorias y metabólicas, entre otras, cada una con implicaciones terapéuticas propias.
¿Qué es la pre-insuficiencia cardíaca o estadio B?
Es la fase en la que ya existen alteraciones estructurales o funcionales del corazón, o biomarcadores elevados, sin que la persona tenga síntomas. Identificarla permite iniciar tratamiento preventivo antes de que aparezca la insuficiencia cardíaca sintomática.
Resumen: qué cambia entre la primera y la segunda definición universal
| Aspecto | Definición de 2021 | Definición de 2026 |
|---|---|---|
| Clasificación por FEVI | Cortes numéricos rígidos (ICFEr ≤40%, ICFElr 41-49%, ICFEp ≥50%) | Tres categorías clínicamente accionables, sin corte único: FEVI reducida, preservada y mejorada |
| Causas | Dicotomía isquémica / no isquémica | Clasificación universal en 17 grupos patogénicos, independiente de la FEVI |
| Trayectorias | FEVI mejorada como único marcador de evolución | Mejora, remisión y recuperación como conceptos diferenciados |
| IC en progresión | Sin definición formal separada de la descompensación | Insuficiencia cardíaca en progresión e insuficiencia cardíaca descompensada como conceptos distintos |
| Determinantes | Foco en factores de riesgo clínicos individuales | Incorpora determinantes sociales de la salud y variación geográfica de las causas |
Bibliografía recomendada
- AHA/ACC/ESC/WHF expert consensus document: second universal definition of heart failure (2026). Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. Circulation. 2026 Jun 29. doi: 10.1161/CIR.0000000000001455.
- Universal definition and classification of heart failure. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. J Card Fail. 2021;27(4):387-413.
- 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
- 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
La segunda definición universal de la insuficiencia cardíaca reordena, dos décadas después, cómo clasificamos la FEVI, cómo entendemos los estadios de la insuficiencia cardíaca y cómo distinguimos las causas de la insuficiencia cardíaca. Incorporar la FEVI mejorada y las trayectorias de mejora, remisión y recuperación a tu razonamiento clínico es, hoy, la forma más precisa de comunicar el pronóstico real a cada persona con insuficiencia cardíaca.
Ramón Bover Freire
