Amiloidosis cardíaca en insuficiencia cardiaca preservada: Prevalencia, diagnóstico y perfil clínico

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) representa aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia cardíaca y plantea desafíos terapéuticos debido a su naturaleza heterogénea. Dentro de las causas emergentes de la ICFEP, la amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CM) se ha convertido en un foco de interés, especialmente con la disponibilidad de terapias específicas.

La ATTR-CM puede diagnosticarse de manera no invasiva mediante gammagrafía con 99mTc-DPD, un método eficaz cuando se excluye la presencia de una gammapatía monoclonal. Sin embargo, su prevalencia en una población no seleccionada con ICFEP sigue siendo incierta. Este estudio se diseñó para evaluar la prevalencia de ATTR-CM en una cohorte contemporánea con ICFEP no diferenciada.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, observacional, de centro único, en una red regional de cardiología en Dublín, Irlanda, entre julio de 2019 y julio de 2022. Los pacientes incluidos cumplieron con los siguientes criterios:

1. Edad ≥60 años.
2. Diagnóstico de ICFEP (FEVI ≥50%).
3. Ausencia de evaluación previa para amiloidosis cardíaca o gammapatía monoclonal.

Se utilizó gammagrafía 99mTc-DPD para evaluar la captación miocárdica, clasificada según la escala de Perugini:

• Grado 0: sin captación.
• Grado 1: captación leve.
• Grado 2: captación moderada.
• Grado 3: captación alta.

Un resultado Perugini 2 o 3 se consideró indicativo de ATTR-CM. Los pacientes positivos fueron evaluados para descartar amiloidosis por cadena ligera (AL) mediante electroforesis de proteínas séricas y secuenciación del gen TTR.

Resultados

Se evaluaron 86 pacientes con ICFEP:

• Edad media: 77 ± 8 años.
• 56% mujeres.
• 63% presentaron síntomas NYHA clase III.

Prevalencia de ATTR-CM: 8% (7 de 86 pacientes) diagnosticados con la gammagrafía DPD. Los hallazgos más relevantes fueron:

1. Características de los pacientes con ATTR-CM:
   • Edad avanzada: 86 ± 3 años.
   • Mayor proporción de hombres: 86% vs. 2% en mujeres (P=0,02).
   • Aumento del grosor parietal ventricular: 16 mm vs. 12 mm (P=0,002).
   • Troponina ultrasensible elevada: 78 ng/L vs. 11 ng/L (P<0,001).
2. Características clínicas comunes:
   • Insuficiencia renal: mediana de creatinina 128 µmol/L.
   • Sin diferencias significativas en NT-proBNP entre los grupos.

Ningún paciente mostró una variante patogénica en el gen TTR, lo que confirma el diagnóstico de ATTR-CM de tipo silvestre.

Comparación entre pacientes positivos y negativos en gammagrafía

En comparación con los pacientes negativos (Perugini 0-1), los positivos (Perugini 2-3) presentaron:

• Mayor edad y predominancia masculina.
• Mayor grosor parietal y troponinas más elevadas.
• Ausencia de diferencias en NYHA, fibrilación auricular o hospitalización reciente.

Un hallazgo clave fue la baja prevalencia de síndrome del túnel carpiano o estenosis espinal en esta cohorte.

Discusión

La prevalencia del 8% de ATTR-CM en pacientes con ICFEP no seleccionada refuerza la necesidad de una mayor precisión diagnóstica en esta población. Este hallazgo concuerda con estudios previos como:

1. Estudio de González-López en Madrid (prevalencia del 13%) donde se excluyeron pacientes con grosor <12 mm.
2. Estudio del Mayo Clinic con una prevalencia del 6,3%, similar a nuestro trabajo, confirmando la asociación con género masculino y edad avanzada.

Adicionalmente, un estudio japonés reportó una prevalencia del 14% en un centro especializado, indicando una posible variabilidad en función del entorno clínico.

Hallazgo crucial: la ausencia de hipertrofia ventricular no excluye la presencia de ATTR-CM. Un estudio español identificó un 5% de prevalencia en pacientes con grosor <12 mm, similar a uno de nuestros casos.

El prognóstico de los pacientes con ATTR-CM detectada fue desfavorable, con una mediana de supervivencia de 22 meses. Esto subraya la importancia de un diagnóstico temprano para acceder a terapias modificadoras de enfermedad, como el tafamidis, que ha mostrado beneficios en estudios recientes.

Conclusiones

1. En una cohorte de ICFEP no seleccionada, la prevalencia de ATTR-CM de tipo silvestre fue del 8%.
2. Los pacientes positivos presentaron un perfil clínico distintivo: edad avanzada, predominancia masculina y mayor grosor ventricular.
3. La detección temprana es clave para mejorar los resultados y permitir el acceso a terapias dirigidas.

Este estudio refuerza la necesidad de estrategias de cribado dirigidas en pacientes mayores con ICFEP, especialmente en hombres y en aquellos con aumento del grosor parietal ventricular.