Nuevos marcadores pronósticos en el Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST: ¿utilidad en la práctica clínica?

JACC. Análisis post-hoc del estudio MERLIN-TIMI 36, donde se evaluó la capacidad predictiva de nuevos biomarcadores de estrés hemodinámico (copeptina, MP-proADM y MR-proANP) en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los autores concluyen que estos biomarcadores tienen una buena capacidad predictiva sobre los eventos cardiovasculares muerte e insuficiencia cardiaca.

Triple terapia antitrombótica: ¿El bueno, el feo y el malo?

Rev Esp Cardiol. Interesante revisión acerca de la triple terapia antitrombótica y el papel de los nuevos antiagregantes y anticoagulantes en combinación, en pacientes con cardiopatía isquémica y en la fibrilación auricular no valvular.

Estudio SWAP-2: Prasugrel vs. Ticagrelor, ¿cuál tiene mayor poder antiagregante?

JACC. Estudio en el que se comparan los efectos farmacodinámicos del cambio de ticagrelor a prasugrel en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Los autores concluyen que el cambio a prasugrel, con o sin dosis de carga, se asocia a una menor inhibición plaquetaria que continuar con ticagrelor.

Posología y Administración de Ticagrelor

El tratamiento con ticagrelor debe iniciarse con una única dosis de carga de 180 mg (dos comprimidos de 90 mg), para continuar con 90 mg dos veces al día.


Los pacientes tratados con ticagrelor deben tomar también AAS diariamente, a menos que esté expresamente contraindicado. Tras una dosis inicial de AAS, ticagrelor debe utilizarse con una dosis de mantenimiento de 75-150 mg de AAS.

Se recomienda continuar con el tratamiento hasta 12 meses a menos que la interrupción de ticagrelor esté clínicamente indicada. La experiencia durante más de 12 meses es limitada.

En pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA), la interrupción prematura de cualquier antiagregante plaquetario, incluyendo ticagrelor, puede aumentar el riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio debido a la enfermedad subyacente del paciente. Por lo tanto, debe evitarse la interrupción prematura del tratamiento.

Deben evitarse también faltas en el tratamiento. El paciente que se olvide de tomar una dosis de ticagrelor, debe tomar sólo un comprimido de 90 mg (su siguiente dosis) a su hora habitual.

Se puede cambiar a los pacientes tratados con clopidogrel directamente a ticagrelor si fuera necesario. No se ha investigado el cambio de prasugrel a ticagrelor.

Ticagrelor puede administrarse con o sin alimentos.

Poblaciones Especiales

Pacientes de edad avanzada
No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada.

Pacientes con insuficiencia renal
No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No hay datos disponibles sobre el tratamiento de los pacientes en diálisis renal y por lo tanto, ticagrelor no está recomendado en estos pacientes.

Pacientes con insuficiencia hepática
No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia hepática leve. Ticagrelor no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave. Su uso en pacientes con insuficiencia hepática moderada a grave está por lo tanto contraindicada.

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
  • Hemorragia patológica activa.
  • Historial de hemorragia intracraneal.
  • Insuficiencia hepática moderada a grave.
  • La administración concomitante de ticagrelor con inhibidores potentes de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir) está contraindicada, debido a que la co-administración puede llevar a un aumento considerable en la exposición a ticagrelor.

Algunas precauciones especiales de empleo

Riesgo de hemorragia
El uso de ticagrelor en pacientes con alto riesgo conocido de hemorragia debe sopesarse frente a su beneficio en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos. Si está clínicamente indicado, ticagrelor debe emplearse con precaución en los siguientes grupos de pacientes:


  • Pacientes con propensión a las hemorragias (por ejemplo, debido a un traumatismo reciente, cirugía reciente, trastornos de coagulación, hemorragia digestiva activa o reciente). El uso de ticagrelor está contraindicado en pacientes con hemorragia patológica activa, en aquellos con un historial de hemorragia intracraneal y en pacientes con insuficiencia hepática moderada a grave.
  • Pacientes con administración concomitante de medicamentos que pueden aumentar el riesgo de hemorragia (por ejemplo, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticoagulantes orales y/o fibrinolíticos) en las 24 horas siguientes a la administración de ticagrelor.

No existen datos sobre ticagrelor en relación al beneficio hemostático de las transfusiones de plaquetas; la presencia de ticagrelor circulante puede inhibir a las plaquetas transfundidas. Dado que la administración concomitante de ticagrelor con desmopresina no redujo el tiempo de sangrado, es improbable que la desmopresina sea eficaz para el manejo de acontecimientos hemorrágicos clínicos.

El tratamiento antifibrinolítico (ácido aminocaproico o ácido tranexámico) y/o el factor recombinante VIIa pueden aumentar la hemostasia. El tratamiento con ticagrelor puede reanudarse después de haber identificado y controlado la causa de la hemorragia.

Cirugía
Se debe advertir a los pacientes que informen a su médico y dentista de que están tomando ticagrelor antes de programar cualquier cirugía y antes de tomar cualquier medicamento nuevo.

En los pacientes del estudio PLATO sometidos a un injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC), ticagrelor presentó más hemorragias que clopidogrel cuando se interrumpió 1 día antes de la cirugía pero obtuvo una tasa de hemorragias graves similar a la de clopidogrel después de la interrupción del tratamiento 2 ó más días antes de la cirugía. Si un paciente va a someterse a una intervención quirúrgica programada y no se requiere un efecto antiagregante plaquetario, debe suspenderse el tratamiento con ticagrelor 7 días antes de la intervención.

Pacientes con riesgo de acontecimientos de bradicardia
Al haberse observado pausas ventriculares, en su mayoría asintomáticas, en un estudio clínico previo, los pacientes con mayor riesgo de acontecimientos de bradicardia (es decir, pacientes sin marcapasos que presenten síndrome de disfunción de nódulo sinusal, bloqueo AV de 2º o 3º grado, o síncope relacionado con bradicardia) fueron excluidos del estudio principal PLATO en el que se evaluó la seguridad y la eficacia de ticagrelor. Por consiguiente, debido a la experiencia clínica limitada, se recomienda administrar ticagrelor con precaución en esos pacientes.

Disnea
La disnea se registró en un 13,8% de los pacientes tratados con ticagrelor y en un 7,8% de los pacientes tratados con clopidogrel. En 2,2% de los pacientes, los investigadores consideraron la disnea como causalmente relacionada con el tratamiento con ticagrelor. Normalmente es de intensidad leve o moderada y a menudo desaparece sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Los pacientes con asma/EPOC pueden presentar un aumento del riesgo absoluto de padecer disnea con ticagrelor (ver sección 4.8). Ticagrelor debe emplearse con precaución en pacientes con historial de asma y/o EPOC. No se ha determinado el mecanismo. Si un paciente informa sobre la aparición, prolongación o empeoramiento de la disnea, debe realizarse una investigación exhaustiva y, si no es tolerada, debe interrumpirse el tratamiento con ticagrelor.

Aumentos de creatinina
Los niveles de creatinina pueden aumentar durante el tratamiento con ticagrelor. No se ha determinado el mecanismo. Debe controlarse la función renal después de un mes y a partir de entonces, de acuerdo con la práctica médica habitual, prestando especial atención a los pacientes ≥75 años, pacientes con insuficiencia renal moderada/grave y aquellos que estén recibiendo tratamiento concomitante con un ARA.

Aumento del ácido úrico
En el estudio PLATO, los pacientes con ticagrelor presentaron mayor riesgo de hiperuricemia que aquellos pacientes que recibían clopidogrel. Debe tenerse precaución al administrar ticagrelor a pacientes con un historial de hiperuricemia o artritis gotosa. Como medida de precaución, no se recomienda el uso de ticagrelor en pacientes con nefropatía por ácido úrico.


Más Información: Ticagrelor - Ficha Técnica »





Estudio PLATO: Ticagrelor vs. Clopidogrel en el Síndrome Coronario Agudo

Con un tratamiento de base con AAS diario, ticagrelor 90 mg dos veces al día mostró superioridad a clopidogrel 75 mg al día en la prevención de los criterios de valoración de la eficacia combinados de muerte cardiovascular [CV], infarto de miocardio [IM] e ictus, con una diferencia debida a la mortalidad CV y el IM. Los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel (600 mg posible en presencia de ICP) o de 180 mg de ticagrelor.


El estudio PLATO (PLATelet Inhibition And Patient Outcomes) incluyó 18.624 pacientes que presentaban síntomas de angina inestable (AI), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) en las 24 horas después del inicio y, en un principio, se controlaron médicamente o con intervención coronaria percutánea (ICP), o con un injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC).

Con un tratamiento de base con AAS diario, ticagrelor 90 mg dos veces al día mostró superioridad a clopidogrel 75 mg al día en la prevención de los criterios de valoración de la eficacia combinados de muerte cardiovascular [CV], infarto de miocardio [IM] e ictus, con una diferencia debida a la mortalidad CV y el IM. Los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel (600 mg posible en presencia de ICP) o de 180 mg de ticagrelor.

El resultado apareció pronto (reducción absoluta del riesgo [RAR] 0,6% y Reducción Relativa del Riesgo [RRR] del 12% a los 30 días), con un efecto del tratamiento constante durante todo el intervalo de 12 meses, consiguiendo una RAR del 1,9% por año con una RRR del 16%. Esto sugiere que es apropiado tratar a pacientes con ticagrelor hasta 12 meses. El tratamiento de 54 pacientes con SCA con ticagrelor en lugar de clopidogrel evitará 1 acontecimiento aterotrombótico; el tratamiento de 91 evitará 1 muerte CV.

Tiempo transcurrido hasta un primer acontecimiento de muerte CV, IM e Ictus (PLATO)

Resultados de los acontecimientos en PLATO

El efecto del tratamiento con ticagrelor frente a clopidogrel parece ser el mismo en todos los subgrupos de pacientes, incluyendo peso, género, historial clínico de diabetes mellitus, accidente isquémico transitorio o ictus no hemorrágico o revascularización, tratamientos concomitantes incluyendo heparinas, inhibidores GpIIb/IIIa e inhibidores de la bomba de protones (ver sección 4.5), diagnóstico final del episodio (IMCEST, IMSEST y AI) y el protocolo de tratamiento propuesto en la aleatorización (invasiva o médica).

Se observó una interacción de los tratamientos débilmente significativa en relación con la región, según la cual la RRI para el criterio de valoración principal favorece a ticagrelor en el resto del mundo, pero favorece a clopidogrel en Norteamérica, que representa aproximadamente el 10% de la población total estudiada (valor p de la interacción = 0,045). Los análisis exploratorios sugieren una posible asociación con la dosis de AAS, tal, que se observó una eficacia reducida de ticagrelor al aumentar las dosis de AAS. Las dosis diarias crónicas de AAS para acompañar a ticagrelor deben ser de 75-150 mg.

Ticagrelor redujo la incidencia del criterio principal de valoración combinado en comparación con clopidogrel, tanto en los pacientes con AI/IMSEST como en los pacientes con IMCEST.

Criterio de valoración combinado de eficacia y seguridad

El criterio de valoración combinado de eficacia y seguridad (muerte CV, IM, ictus, o hemorragia ‘Mayor Total’ según la definición del estudio PLATO) indica que el beneficio en la eficacia de Brilique en comparación con el clopidogrel no finaliza por los acontecimientos hemorrágicos graves (RAR 1,4%, RRR 8%, RRI 0,92; p = 0,0257) en los 12 meses siguientes al SCA.

Subestudio Holter

Para evaluar la aparición de pausas ventriculares y otros episodios arrítmicos durante el estudio PLATO, los investigadores realizaron una monitorización con Holter a un subgrupo de casi 3.000 pacientes, obteniéndose registros en casi 2.000 pacientes tanto en la fase aguda de su SCA como un mes después. La variable principal de interés fue la aparición de pausas ventriculares ≥3 segundos. El número de pacientes que presentaron pausas ventriculares fue mayor con ticagrelor (6,0%) que con clopidogrel (3,5%) en la fase aguda; el 2,2% y el 1,6%, respectivamente, después de un mes (ver sección 4.4). El aumento en las pausas ventriculares en la fase aguda del SCA fue más pronunciado en pacientes con ticagrelor con un historial de ICC (9,2% frente a 5,4% en pacientes sin ICC previa; para los pacientes con clopidogrel, 4,0% en los que sí tenían frente a 3,6% en los que no tenían ICC previa). Este desequilibrio no ocurrió en el primer mes: 2,0% frente a 2,1% para pacientes con ticagrelor con y sin historial de ICC, respectivamente; y 3,8% frente a 1,4% con clopidogrel. No se produjeron consecuencias clínicas adversas asociadas a dicho desequilibrio (como la implantación de un marcapasos) en esta población de pacientes.

Subestudio genético de PLATO

La determinación del genotipo del CYP2C19 y el ABCB1 en 10.285 pacientes en PLATO proporcionó asociaciones de los grupos de genotipos con los resultados de PLATO. La superioridad de ticagrelor sobre clopidogrel en la reducción de los acontecimientos CV mayores no se vio significativamente afectada por el genotipo del ABCB1 o del CYP2C19 del paciente. Al igual que en el estudio global de PLATO, la hemorragia PLATO ‘Mayor Total’ no se diferenció entre ticagrelor y clopidogrel, con independencia del genotipo del CYP2C19 o del ABCB1. La hemorragia PLATO ‘Mayor’ no relacionada con un IDAC según PLATO aumentó con ticagrelor en comparación con clopidogrel en pacientes uno o más alelos con pérdida de función del CYP2C19, pero fue similar al clopidogrel en pacientes sin alelos con pérdida de función.




Más Información: Ticagrelor - Ficha Técnica »





Los pacientes que sufren un infarto estando hospitalizados presentan peor pronóstico

Circulation. Según un estudio publicado on-line en Circulation, los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio en el contexto de un ingreso hospitalario previo constituyen un grupo de alto riesgo, que precisa de mayor estancia hospitalaria y presenta un peor pronóstico a medio plazo.

Estudio EUROMAX: Bivalirudina extra hospitalaria en el transporte para angioplastia primaria

N Engl J Med. La bivalirudina es un fármaco anticoagulante parenteral de vida media corta que, en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del ST, comparado con la heparina sódica junto a los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa ha demostrado muy buenos resultados, incluyendo diferencias de supervivencia. El estudio Euromax analiza la implementación de dicho fármaco desde la ambulancia.

El uso de Morfina podría retrasar y disminuir el efecto del Clopidogrel

JACC. Según este estudio doble ciego y controlado con placebo, publicado recientemente on-line en JACC, la administración de morfina retrasa la absorción y disminuye la concentración plasmática de los metabolitos activos de clopidogrel, lo que podría conducir al fracaso del tratamiento en individuos susceptibles.

Estudio VISTA 16: Varespladib en el síndrome coronario agudo

AHA 2013 Dallas. El Varespladib es un inhibidor de la fosfolipasa A2 (PLA2) cuyos estudios iniciales han señalado un potencial efecto favorable en lesiones ateroscleróticas en animales y una reducción de la LDL y de la proteína C reactiva en pacientes con enfermedad coronaria. El estudio VISTA 16 presenta los resultados de este fármaco en el contexto de un síndrome coronario agudo.

Estudio HUNT 2: Ansiedad, depresión y riesgo de infarto agudo de miocardio

Eur Heart J. Estudio donde se evaluó la asociación entre presentar síntomas de ansiedad y depresión y el riesgo de infarto agudo de miocardio. Los autores concluyen que existe un riesgo moderado de presentar eventos cardiovasculares, riesgo que se atenúa tras excluir del análisis enfermedades crónicas intercurrentes.

Estudio ACCOAST: Pre tratamiento con prasugrel en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST

N Engl J Med. Estudio donde se analizó si la administración de prasugrel previa a la coronariografía en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST se traducía en una disminución de eventos cardiovasculares que su administración durante el intervencionismo. Los autores no encontraron diferencias entre ambas estrategias.

Insuficiencia mitral tras un infarto sin elevación del ST: implicaciones pronósticas, anatómicas y de ritmo

Heart. La insuficiencia mitral se ha considerado un factor de riesgo independiente en diversas situaciones (insuficiencia cardiaca, previa al infarto, en infartos con elevación del ST, sin q, etc…). Recientemente, analizamos su influencia a largo plazo en el contexto de un primer infarto sin elevación del ST.

Subestudio del TRILOGY-ACS: Tratamiento antiagregante en ancianos tras un síndrome coronario agudo manejado de forma conservadora

Circulation. Subestudio del TRILOGY-ACS evaluando la eficacia de una dosis de 5 mg de prasugrel en comparación con clopidogrel para el tratamiento de pacientes con un síndrome coronario agudo manejado de forma conservadora. Los autores no encontraron diferencias ni en la tasa de eventos isquémicos ni en la de hemorrágicos para ambos tratamientos.

Ticagrelor

Ticagrelor pertenece a la clase química de la ciclopentiltriazolopirimidinas (CPTP), que es un antagonista selectivo de los receptores del adenosín difosfato (ADP) que actúa sobre el receptor P2Y12 del ADP que puede prevenir la activación y agregación de las plaquetas mediada por ADP. El ticagrelor es activo por vía oral y se une de forma reversible al receptor P2Y12 del ADP en las plaquetas. El ticagrelor no se une al mismo lugar de unión del ADP, pero interacciona con el receptor P2Y12 de ADP en las plaquetas para impedir la transmisión de señales.

Indicaciones terapéuticas de Ticagrelor en su ficha técnica

Ticagrelor, administrado conjuntamente con ácido acetilsalicílico (AAS), está indicado para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con Síndromes Coronarios Agudos (angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [IMSEST] o infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IMCEST]), incluidos los pacientes controlados con tratamiento médico y los sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) o a un injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC).

Inicio de la acción

En pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que toman AAS, ticagrelor presenta un inicio rápido del efecto farmacológico, como refleja la Inhibición de la Agregación Plaquetaria (IAP) media para ticagrelor a 0,5 horas tras una dosis de carga de 180 mg de aproximadamente el 41%, con un efecto máximo de IAP del 89% 2-4 horas después de la administración, manteniéndose entre 2-8 horas. El 90% de los pacientes presentó una IAP prolongada final >70% 2 horas después de administrar la dosis.

Cambio de tratamiento

El cambio de clopidogrel a ticagrelor produce un aumento absoluto de la IAP del 26,4% y el cambio de ticagrelor a clopidogrel produce una disminución absoluta de la IAP del 24,5%. Los pacientes pueden pasar de clopidogrel a ticagrelor sin interrumpir el efecto de inhibición de la agregación plaquetaria.

Ticagrelor - Ficha Técnica

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