Impella CP previo a ICP en IAMCEST anterior sin shock no reduce el tamaño del infarto

Metodología

Se trata de un ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico (55 hospitales) y plurinacional (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Alemania, Suiza, Italia). La aleatorización se realizó con una ratio 1:1 mediante estratificación en 2 pasos y posteriormente por bloques de 2, 4 o 6 pacientes. El grupo control fue aleatorizado a ICP (intervencionismo coronario percutáneo) directo (n = 265) y el grupo de tratamiento (en adelante, grupo Impella CP, n = 262) fue aleatorizado a Impella CP vía femoral y posterior ICP no antes de 30 minutos desde inicio de funcionamiento del dispositivo de descarga de ventrículo izquierdo Impella CP.

En el grupo Impella CP, por protocolo, se exigió un funcionamiento total mínimo de 4h y máximo de 24h, con las máximas revoluciones (grado de P) que no condicionaran eventos de succión. En estos pacientes se recomendó el uso de fármacos para mantener una presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg y una frecuencia cardiaca por debajo de 80 latidos por minuto.

En ninguno de los grupos se permitió el tratamiento de las lesiones coronarias no culpables durante el procedimiento índice y tampoco el ICP de las arterias no responsables del infarto antes de la resonancia magnética cardiaca (RMC) prevista a los 3-5 días tras ICP.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 85 años, sin antecedentes de infarto de miocardio previo y que se presentan en el hospital índice con IAMCEST anterior con inicio de síntomas en las primeras 6 horas.

Los criterios principales de exclusión fueron: shock cardiogénico; contraindicación para implante de Impella CP vía femoral; estenosis aórtica grave; parada cardiaca no presenciada, con más de 30 minutos de reanimación cardiopulmonar o con alteración del estado mental o déficits neurológicos residuales; administración en las 24h previas de terapia fibrinolítica; esperanza de vida de menos de 2 años.

Se realizó un cálculo de tamaño muestral para una potencia estadística del 90% con resultado de 516 pacientes, teniendo en cuenta una precisión del 5% (mínima diferencia clínicamente significativa en tamaño de infarto) y un porcentaje de pérdida estimada (RMC no realizadas y no valorables) del 26 %. El diseño del estudio garantizó que algunos objetivos secundarios (objetivo secundario principal de seguridad, objetivos secundarios principales de eficacia y otros objetivos secundarios) tuvieran potencia estadística también para su análisis.

El objetivo principal del estudio fue la relación entre tamaño de infarto y masa de ventrículo izquierdo (en adelante TI/masa VI) en % en RMC a los 3-5 días desde el ICP.

El objetivo secundario principal de seguridad fue hemorragia mayor (escala de BARC 3 a 5 puntos) o complicación vascular mayor relacionadas con el tratamiento (implante y uso de Impella CP) a los 30 días. La comparación en este caso no se realizó entre los grupos de aleatorización del estudio, Impella CP frente a control, sino entre grupo Impella CP y un objetivo predefinido del 26.5%.

El objetivo secundario principal de eficacia fue un objetivo combinado de eventos clínicos (5 variables) y TI/masa VI por RMC. Los eventos clínicos se cuantificaron a los 12 meses de la aleatorización del último sujeto incluido del estudio y la interpretación de la RMC se realizó a los 3-5 días desde el ICP.

En cuanto a los objetivos secundarios con poder estadístico adecuado, se incluyeron hallazgos de RMC a los 3-5 días y a los 6 meses y hallazgos ecocardiográficos a los 90 días desde el ICP.

Resultados

Se incluyeron un total de 527 pacientes en el análisis por intención de tratar y 398 pacientes en el análisis por protocolo. No se encontraron diferencias en las características basales de los dos grupos. La edad media fue de 61 años y el 79 % de los pacientes fueron hombres. La mayor parte de los pacientes (69 %) se reclutaron en Estados Unidos.

El tiempo total de isquemia (inicio de clínica del paciente hasta realización de ICP) fue de 212 minutos en grupo Impella CP y de 165 minutos en grupo control (p < 0.0001).

En el objetivo primario no se encontraron diferencias entre el grupo Impella CP y el grupo control: TI/masa VI 30.8% frente a 31.9% (diferencia media -1.1%: -4.2 a 2.0%, p = 0.50).

En el objetivo secundario principal de eficacia no se objetivaron diferencias entre el grupo Impella CP y el grupo control: estadístico de Finkelstein-Schoenfeld de 1.04 (95% CI: 0.84 a 1.28; p = 0.73). En el objetivo secundario principal de seguridad no se observaron diferencias entre el grupo Impella CP (30.8% (IC 95%: 25.2-36.8%)) y la referencia del 26.5% (p = 0.95).

En cuanto a los objetivos secundarios no principales, pero con adecuada potencia estadística, el volumen telesistólico de ventrículo izquierdo (VTSVI) a los 6 meses mediante RMC fue mayor en el grupo Impella CP que en el grupo control de manera estadísticamente significativa (9.6 (0.8 a 18.4) %, p=0.033). Además, se observó una tendencia a la significación también para el volumen telediastólico de VI – VTDVI- (diferencia 9.7 (-0.3 a 19.8) %, p = 0.06) y para FEVI (diferencia -2.6 (-5.2 a 0.1) %, p = 0.06), ambas favorables (menos dilatación y mayor fracción de eyección) para el grupo control.

Fortalezas

• Comité de eventos independiente y cegado a las ramas de tratamiento recibido.

• Laboratorio central para interpretación de pruebas complementarias (angiografía, RMC, ecocardiograma, electrocardiograma) independiente y cegado a las ramas de tratamiento recibido.

Limitaciones

• El objetivo principal del estudio no es un objetivo clínico sino radiológico (tamaño normalizado del infarto). Esto hace que la interpretación del valor real del pronóstico explícito del paciente derivado de la intervención se diluya.

• Dado el resultado neutral del objetivo principal del estudio, el resto de resultados del estudio se deberían considerar generadores de hipótesis exclusivamente.

• Se estableció como objetivo secundario principal de seguridad la comparación del grupo Impella CP con una referencia previa, pero no con el grupo control.

• Estudio con gran influencia de la industria. El patrocinador interviene en el diseño del estudio y es responsable del manejo de base de datos y la bioestadística. Además, el autor principal (Dr. Kapur, N.K.), tras el fin del reclutamiento, pasó a trabajar con el patrocinador y continuó teniendo responsabilidades en el estudio desde el partido del patrocinador.

Futuras direcciones

Se debería incidir en el estudio de las posibles causas de las diferencias encontradas en VTSVI, VTDVI y FEVI entre ambas ramas de tratamiento a los 90 días y 6 meses. Además, se debería confirmar que estas alteraciones encontradas no se asocien a eventos clínicos concretos (por ejemplo: hospitalización por insuficiencia cardiaca).

Conclusiones

Impella CP implantado 30 minutos antes de ICP en IAMCEST anterior sin shock cardiogénico no disminuye el tamaño del infarto mediante RMC a los 3-5 días desde el ICP.